不同植皮方式在修復大面積燒傷創面中療效的對比研究

王春華，余又新，胡德林，徐慶連，梁朝朝

不同植皮方式在修復大面積燒傷創面中療效的對比研究

王春華1，余又新1，胡德林1，徐慶連1，梁朝朝2

目的研究不同植皮方式在大面積燒傷創面修復中的效果及可能機制。方法選取90例燒傷面積（TBSA）在60%以上的大面積燒傷患者，根據植皮方式的不同將患者隨機分為郵票皮組、meek皮組、微粒皮組，觀察3組創面手術后的效果。結果郵票皮片成活率最高，meek皮次之，微粒皮最低，兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05）；郵票皮組與meek皮組創面一期愈合率比較差異無統計學意義，兩組與微粒皮組進行兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05）；郵票皮組與meek皮組創面愈合時間相比差異無統計學意義，兩組與微粒皮組進行兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05）；各組1%TBSA治療費用比較差異有統計學意義（P＜0.05）；各組康復效果（達到優和良的百分比）比較：各組創面植皮后均可見瘢痕形成，其中meek皮組瘢痕較輕，關節功能恢復好于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。微粒皮組與另兩組比較，瘢痕明顯，關節功能恢復較差，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論對于大面積燒傷創面，應該根據患者的具體情況選擇不同的植皮方式，meek皮移植在大面積燒傷患者創面修復中具有較好的臨床效果。

燒傷；郵票皮；meek皮；微粒皮；移植

1 材料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 納入標準 收集安徽醫科大學第一附屬醫院燒傷科2006年1月～2014年4月收治的90例大面積燒傷患者，其納入標準為：①燒傷面積在60%～98%，深度創面（深二度偏深和三度創面）≥20%；②年齡19～69（45.34±12.14）歲，男72例，女18例；③根據國務院《醫療機構管理條例》規定，患者對治療知情同意。

1.1.2 排除標準 伴有嚴重并發癥、基礎病、精神病、嚴重器官功能不全患者和孕婦及哺乳期婦女。

1.1.3 分組 根據手術植皮方式的不同將患者分為郵票皮組、meek皮組、微粒皮組。每組30例。

1.2 一般治療措施患者入院后積極補液進行液體復蘇，保持呼吸道通暢，對于中重度吸入性損傷患者行氣管切開術，仍不能保持正常氧供者及時行呼吸機輔助治療，糾正低蛋白血癥及電解質紊亂和酸堿平衡失衡，穩定內環境，同時積極保護臟器功能及抗感染等措施，加強圍手術期處理。

1.3 手術方法在全身麻醉下對于深二度偏深創面和三度創面進行削痂和切痂手術，削痂深度在真皮深層或淺筋膜層，切痂深度到達深筋膜淺層，創面徹底止血后進行植皮，郵票皮組行大小約0.5 cm× 0.5 cm到1 cm×1 cm郵票皮；meek皮組患者進行meek微型皮片移植，meek微型皮片的制作方法是：用電動取皮刀取自體刃厚皮或薄中厚皮，厚度為0.1～0.3 mm，將皮片以真皮面向內平鋪在大小為4.2 cm×4.2 cm的軟木盤上，放置在meek植皮機（荷蘭Humeca公司）上，進行縱橫兩次等距離切割，然后在皮片的表皮層噴灑專用膠水，10 min后將表皮層黏附在特制的聚酰胺薄紗上，將薄紗雙向展開，面積擴大4～9倍，上面均勻分布196塊大小3 mm2微型皮片，這樣使皮片的擴張比例達1∶4～1∶9，將含有微型皮片的薄紗以皮片真皮面向下黏附在切痂或削痂后的創面上；微粒皮組患者行自體微粒皮聯合異體大張皮移植術，方法如下：將所取的自體刃厚皮剪成0.1 mm3大小的微粒皮，采用漂浮法將微粒皮的表皮面黏附于異體大張皮的真皮面上，然后將異體大張皮以真皮面向下黏附在創面上，然后將植皮區適當固定，加壓包扎，完成植皮手術。

1.4 術后治療術后常規抗感染、營養支持治療，加強臟器功能保護，根據創面情況進行創面換藥，首次換藥時間一般在3～6 d。

1.5 抗瘢痕及康復治療創面愈合后根據患者的具體情況制定個體化的抗瘢痕及康復方案：抗瘢痕藥物是復方肝素鈉尿囊素凝膠和含硅酮制劑，同時給予彈力衣和彈力繃帶進行壓迫，必要時應用支具，加強關節的功能鍛煉，出院后規定隨診時間，隨訪時間是6個月～4年，隨訪內容：肢體外形及畸形程度、關節活動范圍及靈活性等，并根據大關節的功能進行評分，具體根據如下：UCLA肩關節評分系統、肘關節評定表HSS、Cooney腕關節評分系統、Harris髖關節功能評定標準、按照美國足與踝關節協會踝與足功能評分（AOFAS ankle-hindfoot scale）系統和HSS膝關節評估系統對關節功能進行打分［1－2］，按照分數分為優、良、中和差4個等級。

1.6 觀察指標植皮成活率、創面一期愈合率、愈合時間（d）、死亡率、1%燒傷面積（1%TBSA）治療費用（元）、康復效果（達到優和良的百分比）。

1.7 統計學處理應用SPSS 10.0統計軟件進行分析，所得數據以±s表示，率的比較采用χ2檢驗，計量資料采用單因素方差分析。

2 結果

2.1 3組基本情況比較3組患者在年齡、燒傷總面積、深度創面面積、燒傷到入院時間方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者基本情況比較）

表1 3組患者基本情況比較）

項目郵票皮組meek皮組微粒皮組F值年齡（歲）40.33±10.76 42.67±10.47 39.67±9.84 0.56 TBSA 76.43±10.34 74.83±9.17 80.23±11.94 0.03深度創面面積（%）39.46±11.90 44.10±13.67 43.55±10.29 0.82燒傷到入院時間（h）3.43±1.38 3.00±1.23 3.07±1.34 0.47

2.2 各組植皮效果比較3組成活率比較，郵票皮片成活率最高，meek皮成活率次之，微粒皮成活率最低，兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05）；各組創面一期愈合率比較：郵票皮組與meek皮組比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組與微粒皮組進行兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05）；各組創面愈合時間比較：郵票皮組與meek皮組相比差異無統計學意義（P＞0.05），兩組與微粒皮組進行兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05）；各組1%TBSA治療費用比較，兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05）；各組康復效果（達到優和良的百分比）比較：各組創面植皮后均可見瘢痕形成，其中meek皮組瘢痕較輕，關節功能恢復好于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。微粒皮組與前兩組比較，瘢痕明顯，關節功能恢復較差，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者治療效果比較

表2 3組患者治療效果比較

項目郵票皮組meek皮組微粒皮組F／χ2值成活率（%）74.1±11.12 66.3±15.40 58.1±7.87 0.74一期愈合率（%）80.44 73.31 46.76 6.34愈合時間（d）40.03±17.71 46.27±16.84 62.73±14.02 5.88死亡率（%）13.34 13.30 33.39 0.13 1%TBSA治療費用（元）1 171.85±372.09 7 778.53±1401.53 8 826.17±1814.70 9.27康復效果63.60 73.30 51.87 0.16

3 討論

大面積燒傷深度創面的早期修復是救治的根本手段，如何用有限的自體皮源最大限度的修復創面和保留功能，縮短住院時間，減少治療成本，是燒傷科醫師一直在探討的問題。在修復大面積燒傷創面時，最大的困難是解決自體皮緊缺問題，傳統的郵票植皮技術雖然有一定比例的擴展植皮面積，但是在救治總面積90%以上的燒傷患者時難度較大。自體微粒皮聯合異體大張皮移植技術的使用使大面積燒傷患者的治療成功率大大提高，但是自體微粒皮移植后容易出現的瘢痕增生攣縮，遠期效果差，同時由于異體皮較難獲得，使這一技術難以繼續開展下去。應用meek微型皮片修復創面，可以使自體皮源達到最大九倍的擴張，很好地解決了自體皮源不足的問題。對比上述3種植皮方式，郵票皮成活率最高，抗感染能力較強，meek皮成活率與胡衛東等［3］報道相當，與李亞南等［4］報道不同，原因可能是小兒meek微型皮片生長速度大于成人；meek皮抗感染能力不如郵票皮，meek皮成活差的創面都不同程度存在感染，所以發現膜下有積液時要及時去除聚酰胺薄紗并加強換藥，微型皮片仍可成活并擴大；微粒皮移植成活率最低，抗感染能力差，創面一期愈合率低。本研究的meek皮及微粒皮成活率比葉勝捷等［5］報道的低，原因可能是削痂深度在淺筋膜層時血供較深筋膜淺層差，所以淺筋膜削痂創面meek皮或微粒皮移植成活率偏低，因而導致兩組患者成活率低。

創面植皮方式的不同與后期康復效果密切相關，meek皮移植后瘢痕較為平坦，增生程度輕，瘢痕攣縮和破潰少見，康復效果較好，考慮原因可能是meek皮片之間距離相等，每個微型皮片等速度擴張，創面愈合是同步的，愈合后呈網狀，瘢痕被分割，成纖維細胞的增生也是同步的，使創面的瘢痕形成速度相同，各個方向張力平均，所以攣縮少，而郵票皮移植，由于皮片間隙大小不同，創面愈合不同步，瘢痕形成的時間不同，導致瘢痕高低不平，容易發生攣縮和破潰；微粒皮移植創面由于微粒皮片分布不均勻，成長不同步，創面愈合時間長，以后出現瘢痕增生及功能障礙，康復效果差。

綜合各項指標，郵票皮具有植皮成活率高、抗感染能力強、成本低的優點，缺點是擴張比例低，創面愈合后效果差，適用于總面積不大于75%、深度創面不大于50%創面、存在感染的創面及經濟困難患者；meek皮具有擴張比例高、康復效果好的優點，但是抗感染能力差，成本相對較高，適用于90%以下沒有嚴重感染的創面；微粒皮擴張比例最高，最大擴展比例達到1∶20［6］，但是成活率低，治療成本最高，適用于自體皮源極度缺乏的燒傷面積大于95%尤其是三度面積＞90%的燒傷患者。對于大面積燒傷創面，應該根據患者的具體情況選擇不同的植皮方式，meek皮移植在大面積燒傷患者創面修復中具有較好的臨床效果。

［1］ Kitaoka H B，Alexander IJ，Adelaar R S，et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes［J］. Foot Ankle Int，1994，15（7）：349－53.

［2］ Insall JN，Ranawat C S，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses［J］.JBone Joint Surg Am，1976，58（6）：754－65.

［3］ 胡衛東，黃愛平，謝茜宇，等.meek微型皮片移植修復大面積深度燒傷［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（18）：3405－7.

［4］ 李亞男，胡德林，方林森，等.Meek植皮術在小兒重度燒傷創面修復中的應用［J］.安徽醫科大學學報，2013，48（4）：438－40.

［5］ 葉勝捷，張文振，龐淑光，等.Ⅲ度燒傷面積≥80%體表總面積患者應用Meek植皮術的療效觀察［J］.中華損傷與修復雜志：電子版，2013，8（6）：35－8.

［6］ 王永杰，汪昌榮，方林森，等.四肢一次性切痂自體微粒皮移植術治療大面積燒傷［J］.安徽醫科大學學報，2003，38（4）：281－3.

The com parative study of the effect of repairation to the large area burn woundsw ith different skin graft ways

Wang Chunhua，Yu Youxin，Hu Delin，et al（Dept of Burn，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

Objective To investigate the effect and possiblemechanism of different graft during the repair of large area burn wounds.Methods90 patientswere selected withmore than 60%of burn area（TBSA）.According to the differentways of skin graft，the patientswere randomly divided into three groupswith stamps of skin grafting，meek microskin grafting andmicroskin grafting，then the effectof three groups ofwound after the operation was observed. Results The results showed that the survival rate of stamps skin group was the highest among three groups.The lowest rate was themicroskin group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）；The healing rate of stamps skin group was compared with that ofmeek microskin group，therewas no statistically significant difference. The two groups were compared with those of themicroskin group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）；wound healing time of stamps skin group compared with those ofmeek microskin group，there was no statistically significant difference.The two groupswere compared with those of twomicroskin groups，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The 1%TBSA treatment cost of three groupswere compared with each other，the difference was statistically significant（P＜0.05）.There were visible scars on the wound after grafting.The rehabilitation effect of three groups were compared with each other，the scar ofmeek microskin group was lighter while joint function wasbetter than the other two groups，and the differencewas statistically significant（P＜0.05）. Microskin group compared with the former two groups，obvious scar，joint functional recovery was poorer，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionDifferentways of skin graftmay be used to repaire the large area burn wounds of different patients，and themeek microskin transplantation has good clinical effect.

burns；stamps skin；meek microskin；microskin；grafting

R 644

A

1000－1492（2015）08－1136－03手術植皮修復創面是救治大面積燒傷患者的根本措施，由于這類患者自體皮源有限，多采用郵票植皮、meek植皮、自體微粒皮聯合大張異體皮移植，但是不同的植皮方式有不同的治療效果，該研究回顧性分析90例大面積燒傷患者的臨床資料，對比研究應用不同的植皮方式修復創面后的效果。

2015－03－30接收

國家自然科學基金（編號：81170698，81370856）；安徽省年度重點科研項目（編號：12070403063）

安徽醫科大學第一附屬醫院1燒傷科、2泌尿外科，合肥230022

王春華，男，主治醫師，博士研究生；

梁朝朝，男，教授，主任醫師，博士生導師，責任作者，E-mail：liang＿chaozhao＠163.com