梗死相關動脈為左回旋支的急性心肌梗死臨床特點研究

張朝君，洪 衡，代中禮，錢福東，汪芳松，王明生

◇經驗與體會◇

梗死相關動脈為左回旋支的急性心肌梗死臨床特點研究

張朝君1，洪 衡2，代中禮1，錢福東1，汪芳松1，王明生2

回顧性分析急診24 h行經皮冠狀動脈介入（PCI）治療的急性心肌梗死（AMI）患者149例，其中112例梗死相關血管（IRA）為右冠狀動脈（RCA組）與37例IRA為左回旋支動脈（LCX組），結果顯示LCX組與RCA組比較，LCX組發病至就診時間較長，心力衰竭及胸悶發生率較高（P＜0.05），但其右室心肌梗死、房室傳導阻滯發生率較低（P＜0.05），心電圖定位準確性及敏感性均較低（P＜0.05），LCX組較RCA組非ST抬高急性心肌梗死發生率較高（P＜0.05），冠狀動脈造影LCX組右側優勢型較少（P＜0.05），且IRA位于LCX以近段病變為主。

左側回旋支；梗死相關動脈；急性心肌梗死

左回旋支（left circumflex artery，LCX）為梗死相關動脈（infarct-related artery，IRA）較左前降支（left anterior descending artery，LAD）及右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）為IRA的急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）少見，約占AMI的13.6%～20.8%［1］，其臨床表現、心電圖變化等多不典型，在臨床研究中報道較少［2］。IRA位于LCX和RCA的患者存在AMI范圍的交叉，這兩類患者常有相似的臨床及心電圖表現，該研究對37例LCX為IRA與112例RCA為IRA的AMI進行回顧性比較分析，可能有助于提高對LCX為IRA的AMI臨床特點的認識。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2012年1月～2014年11月六安市人民醫院及北京石景山醫院心血管內科AMI發病24 h內行冠狀動脈介入手術（percutaneous coronary intervention，PCI）的149例患者，其中男102例，女47例，年齡23～87（64.9±9.8）歲。根據冠狀動脈造影顯示按IRA情況分為RCA組（112例）和LCX組（37例），比較兩組臨床特點、心電圖特點、冠狀動脈造影情況。

1.2 方法方法1：入院時所有患者行18導聯心電圖，根據心電圖ST是否抬高分為ST抬高急性心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）和非ST抬高急性心肌梗死（non ST-segment elevated myocardial infarction，NSTEMI）。STEMI的診斷標準：依據相鄰兩個導聯ST段抬高在V1-3≥0.2 mV，其他導聯≥0.1 mV；NSTEMI的診斷標準：依據心電圖未見ST段明顯抬高，并要求冠狀動脈造影前生化檢查提示肌酸激酶及其MB同工酶（CKMB）大于正常上限2倍或肌鈣蛋白I超過參考對照組的99%上限。根據體表心電圖及張曉江等［3］的流程圖判斷IRA及其部位，判斷兩組中STEMI定位診斷情況。排除標準：既往有陳舊性心肌梗死；有束支傳導阻滯者；預激綜合征；既往有起搏器植入者。

入院后24 h內行血生化及心肌酶學標志物監測。按Killip分級定義心功能：KillipⅠ級為正常心功能，KillipⅡ級或KillipⅡ級以下為心力衰竭；惡性心律失常定義為室性心動過速或心室顫動。所有患者如無禁忌癥給予抗凝、抗血小板聚集、擴張冠脈、降低心肌耗氧量、抑制心臟重構等藥物治療。

方法2：經股動脈或橈動脈行冠狀動脈造影術，造影選擇標準投照體位了解冠狀動脈情況。二支以上血管病變（血管至少狹窄≥50%以上）稱多支血管病變。

確定IRA（需要至少具備以下任一條）：其病變可以解釋心電圖的演變；存在新鮮血栓；干預后患者癥狀明顯緩解。

側支循環按Rentrop與Cohen分級評定：①0級：不能觀察到任何側支循環充盈；②1級：可見側支循環充盈病變血管的分支，但不能充盈心外膜下血管段；③2級：側支循環充盈部分心外膜下血管段；④3級：側支循環充盈整個心外膜下血管段。

1.3 統計學處理采用SPSS 13.0進行統計學分析，計量資料采用±s表示，均數比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組基本臨床資料對比LCX組發病至就診時間較RCA組明顯延長，心力衰竭發生率較RCA組高，但發生右室心肌梗死、房室傳導阻滯比例低于RCA組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組患者年齡、吸煙人數、糖尿病、高血壓等傳統心血管病風險因素比較差異無統計學意義（P＞0.05），胸痛、暈厥、消化道癥狀，低血壓或休克、惡性心律失常發生率及PCI術后院內死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 RCA組及LCX組患者臨床資料比較

2.2 兩組心電圖結果比較RCA組中NSTEMI患者23例，LCX組中NSTEMI患者14例，兩組比較差異有統計學意義［23（20.5%）vs 14（37.8%），P＜0.05］；LCX組23例STEMI患者中，除2例單純正后壁和1例單純高側壁心肌梗死，不合并急性下壁心肌梗死，其余20例均合并急性下壁心肌梗死，其中有9例下壁合并后壁心肌梗死，11例單純下壁心肌梗死；RCA組中除23例NSTEMI患者外，其余89例均有急性下壁心肌梗死，其中合并后壁36例，右室梗死27例。根據心電圖及流程圖對STEMI的IRA判斷及其定位診斷情況，其中RCA組準確率（72例，80.9%）較LCX組（11例，47.8%）高，判斷錯誤RCA組（11例，12.4%）較LCX組（6例，26.1%）低，無法判斷RCA組（7例，7.9%）較LCX組（6例，26.1%）低，上述數據比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 冠狀動脈造影結果比較與RCA為IRA的患者比較，LCX組右側優勢型者較少（P＜0.05）。兩組AMI患者冠脈PCI術前血流分級（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）0級發生率、可見血栓、側枝循環、多支病變、PCI術后TIMI 3級比較，差異均無統計學意義，（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者冠狀動脈造影情況［n（%）］

2.4 LCX為IRA不同階段心電圖表現在14例NSTEMI患者中，其中12例梗死病變位于LCX近段，2例梗死病變位于中遠段；在23例STEMI中，其中1例高側壁梗死病變位于LCX近段，2例單純正后壁梗死病變位于LCX中遠段，另下壁（11例）和下壁合并正后壁（9例）梗死病變位于LCX中遠段為主。見表3。

表3 LCX為IRA不同階段心電圖表現

3 討論

本研究顯示，RCA組房室傳導阻滯及右室心肌梗死等發生率較高，與既往一些研究結果一致［4－5］。可能與大部分患者心臟供血以右側優勢型為主有關，房室支90%發自RCA，當發生RCA梗死后，易出現右室、下后壁心肌及房室結缺血、損傷及壞死。

本研究顯示，LCX組與RCA組相比，出現癥狀至入院時間較長，胸悶癥狀發生比例較高，而典型胸痛癥狀相對較少。NSTEMI在LCX組較RCA組比例較高。根據心電圖及流程圖判斷，本研究中STEMI的IRA的定位診斷情況，結果提示判斷RCA組準確率較LCX組高，判斷錯誤LCX組較RCA組高，無法判斷LCX組較RCA組亦高，上述數據差異均有統計學意義。這些結果提示，LCX為IRA的AMI患者可能存在癥狀及心電圖不典型，這可能是這類患者容易出現就診延遲的原因之一，可能更易出現診斷延遲或漏診。分析臨床心電圖診斷LCX為IRA的AMI的原因可能有以下幾點：①常規12導聯心電圖對LCX為IRA引起后壁急性心肌梗死較難發現ST段抬高；即使行18導聯心電圖檢查，由于心臟距背部更遠并有肺的隔離，診斷后壁心肌梗死的ST段抬高的門檻可能更低，如≥0.05 mV［2］；②心電圖判斷STEMI的IRA為LCX的敏感性較低。張曉江等［3］對STEMI 896例心電圖判斷罪犯血管為LCX的敏感性及特異性分別為64%及95%，而RCA組敏感性及特異性分別為89%及92%；Fiol et al［6］研究也有相同結果，LCX組敏感性及特異性分別為42%及96%，而RCA組敏感性及特異性分別為96%及38%；③有研究［7］顯示LCX為IRA時ST-T變化快，有時伴隨癥狀緩解，及時多次心電圖檢查可能對診斷有幫助。

從以上的結果可以得出LCX較RCA為IRA的AMI具有典型胸痛癥狀相對較少見，嚴重癥狀的發生如房室傳導阻滯，右室心肌梗死較少，心電圖較不典型，這可能是誤診或延遲診斷的原因之一，也是對接受梗死動脈早期再灌注治療被延遲的一個重要原因。

本研究中LCX組較RCA組心力衰竭發生率較高。可能與本組患者中心臟供血右側優勢比例較少，雙支及多支病變者比例偏高有關系。LCX為IRA的NSTEMI近段病變較中遠段明顯為多。故本研究結果提示：LCX為IRA的AMI患者入院患者病情有可能更重，梗死面積可能較大，盡早行冠狀動脈造影及再灌注治療，可能挽救較大面積心肌。

研究［8］顯示，LCX為IRA的STEMI患者30 d死亡率明顯高于RCA組，但本研究結果顯示，患者PCI術后在院死亡率兩組間無顯著差異，這可能與病例的選擇及觀察時間窗有關，更長時間的死亡率尚待進一步研究。

綜上所述，LCX為IRA較RCA為IRA的AMI患者臨床表現較隱匿、心電圖表現不典型，患者易出現診斷延遲或漏診，臨床上對一些不典型的AMI患者應考慮到LCX為IRA的可能。

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The clinical characteristics of left circum flex artery-related acutemyocardial infarction undergoing primary percutaneouscoronary intervention

Zhang Chaojun1，Hong Heng2，Dai Zhongli1，et al
（1Deptof Cardiology，Lu’an Pepole’s Hospital Affiliated to AnhuiMedical University，Lu’an 237000，2Dept of Cardiology，Shijingshan Hospital of Beijing，Beijing 100043）

A total of 149 acutemyocardial infarction patients undergoing primary PCI in the first24 hourswere analysed，including 112 RCA-infarct-related artery（RCA group）and 37 LCX-infarct-related artery（LCX group）AMI patients.Compaerd with RCA-related MI，patientswith LCX-related MIhad less ratios of right ventricularmyocardial infarction，atrioventricular block（P＜0.05），but longer onset to admission time，higher rates of heart failure as well as chest dirtress（P＜0.05）.The accuracy and sensitivity of electrocardiogram on LCX-related MI positioning was lower（P＜0.05），LCX-related NSTEMI incidence was higher（P＜0.05），and less cases of right dominance in coronary angiography occurred in LCX group（P＜0.05）.Furthermore，proximal LCX occlusion wasmore frequently presented.

left circumflex artery；infarct-related artery；acutemyocardial infarction

R 541.4

A

1000－1492（2015）08－1188－04

2015－04－29接收

北京市優秀人才培養資助項目（編號：20071D0900600333）作者單位：1安徽醫科大學附屬六安醫院心血管內科，六安 237000

2北京市石景山醫院心血管內科，北京 100043

張朝君，男，副主任醫師，責任作者，E-mail：z3212513＠163.com