超聲引導下臂叢神經分束多點阻滯的應用

邵 剛 韓 英 臧洪城

超聲引導下臂叢神經分束多點阻滯的應用

邵 剛 韓 英 臧洪城

超聲引導；臂叢神經；多點阻滯；并發癥

神經阻滯在臨床麻醉中廣泛應用。傳統上神經阻滯需要借助于局部解剖的體表標志、針刺異感以及神經刺激儀探查定位技術尋找神經，超聲技術使神經阻滯術發生根本性的變革。通過超聲成像技術可直接觀察神經及周圍的結構，在實時的超聲引導下直接穿刺到目標神經周圍，實施精準的神經阻滯。還可通過超聲觀察局麻藥的注射過程，從而保證藥物均勻擴散到神經周圍。筆者應用超聲引導下臂叢神經束多點阻滯麻醉，觀察麻醉效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月—2014年10月在我院行上肢手術（如尺橈骨骨折、指骨骨折等內固定術及急診手外傷行清創、腱神經斷裂吻合術等）的患者共60例。男38例，女22例，年齡20～60歲，ASA評級Ⅰ～Ⅱ級，體質量45～80kg，采用電腦隨機將患者分為兩組，對照組為傳統臂叢神經單靶點阻滯麻醉（盲探找神經異感法），觀察組為B超引導下臂叢神經分束多點阻滯麻醉。兩組患者神經阻滯點都是肌間溝。兩組性別、年齡，ASA評級、體質量等差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方 法 所有患者術前30min均予以阿托品0.5mg+苯巴比妥鈉100mg肌注，以減輕患者焦慮情緒及抑制腺體分泌，減少口腔分泌物。入手術室后開放靜脈，接心電監護（心電圖、血氧飽和度、無創測壓等），兩組所用的麻醉藥物均為1%鹽酸利多卡因+ 0.375%羅哌卡因（2%利多卡因10mL與0.75%羅哌卡因10mL比例混合）。對照組采用傳統法肌間溝盲探，找到異感后單點注射藥物30mL，觀察組B超引導下肌間溝臂叢神經分束分點阻滯，圍繞3束神經束共注射藥物20mL。神經阻滯后觀察麻醉效果，及惡心嘔吐、寒戰驚厥、血管神經損傷等并發癥。

1.3 觀察指標 臂叢神經阻滯麻醉后，采用cold test評分法[1-2]評估，以每5min為時間點，記錄患者麻醉后 5min（T0）、10min（T1）、15min（T2）、20min（T3）、25min（T4）及30min（T5）的麻醉效果及麻醉過程中發生呼吸困難、Horner綜合征及血管神經損傷等并發癥情況。

cold test評分法定義為臂叢神經阻滯后正中神經、尺神經、橈神經及肌皮神經四支神經的感覺阻滯情況分為三個等級，即0分=沒阻滯；1分=痛覺缺失，患者不完全失去知覺；2分=痛覺消失，患者完全失去知覺。分別對拇指掌面、末指掌面、手背側面、前臂側面感覺阻滯情況進行評估。運動阻滯情況同樣分為三個等級即0分=無阻滯,1分=輕度癱瘓,2分=完全癱瘓。觀察拇指對掌運動、拇指內收運動、拇指外展運動、肘部彎曲運動進行運動阻滯情況評估。綜合評分最高16分，當感覺阻滯情況評分為7～8分，綜合評分達到14分時患者可以開始準備手術為阻滯成功。當神經阻滯時間超過30min還未出現阻滯起效而追加麻醉或改全麻,則判為阻滯失敗。阻滯起效時間（cold test評分法）定義為感覺運動綜合評分達14分的時間。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS17.0統計軟件進行處理。計量資料以（±s） 表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采取χ2檢驗，P<0.05有統計意義。

2 結果

對照組各時點cold test評分>14分的例數少于觀察組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。阻滯起效時間觀察組明顯短于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。對照組7例、觀察組3例最終需要靜脈輔助鎮靜鎮痛藥完成手術，對照組最終有2例需在全麻下才能完成手術。見表2~3。

對照組發生不良反應9例（Horner綜合征2例，短暫呼吸困難4例，血管神經損傷3例），不良反應發生率30%；觀察組發生不良反應僅為1例（表現為短暫呼吸困難），不良反應發生率為3.33%。兩組不良反應發生率比較差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 兩組各時點cold test評分>14分成功例數比較（例）

表3 兩組阻滯起效時間比較（min，±s）

表3 兩組阻滯起效時間比較（min，±s）

注：與對照組比較，P<0.05

組別對照組觀察組例數30 30阻滯起效時間20.15±2.53 13.36±1.67△

3 討論

臂叢神經阻滯麻醉成功的關鍵在于神經定位的準確性和局麻藥的均勻擴散。傳統神經阻滯為一種盲探式找異感操作，有賴于準確的解剖定位。因此要求操作者有一定解剖定位基礎，且麻醉的成功率絕大部分還是要依賴于麻醉醫生的經驗及手感。位置相對表淺的上干較易被觸及，因此上干阻滯效果多優于中、下干（臂叢神經在肌間溝水平分為上、中、下3干），這是導致麻醉效果不佳的原因之一。導致盲探法麻醉效果不佳的另一原因是神經纖維隔膜妨礙局部麻醉藥的擴散。若只進行一點注射，藥液將局限在神經鞘的某一區域，導致阻滯不全及阻滯起效時間延長。且盲探操作易損傷神經和血管，引起局麻藥中毒反應。個體解剖學上的變異，增加穿刺難度或致穿刺失敗。

超聲可以清楚地顯示臂叢神經的結構和周圍重要組織。在超聲圖像上表現為高回聲影（白色）的隔膜，將低回聲（黑色）的神經束分成各室。在前、中斜角肌之間可觀察到臂叢神經的3~4個神經束。本研究顯示，超聲引導下臂叢神經分束多點阻滯在減少局麻藥用量的同時提高了麻醉效果，縮短了麻醉起效時間，降低麻醉并發癥。原因在于超聲引導技術能為麻醉操作者提供穿刺區域的實時動態解剖信息，因此提高了神經定位的精準性[3]，最大限度減少了盲穿操作對神經及其周圍組織造成的不必要的損傷。既往有關臂叢神經阻滯的研究均顯示，超聲定位技術的優勢更為突出的體現在實施兩點和多點阻滯[4]。崔旭蕾等[5]報道了超聲定位技術在肌間溝兩點阻滯的運用并從阻滯起效時間、阻滯效果和并發癥等方面對該技術的臨床應用進行評估,認為超聲定位下實施肌間溝臂叢神經兩點阻滯,可明顯改善阻滯效果，并且起效快，并發癥少。超聲影像技術在臨床麻醉中的應用，使傳統盲探穿刺過程可在直視下完成，是臨床麻醉的一次技術革新[6]。

本組結果顯示，超聲定位臂叢神經分束阻滯不僅提高了神經定位的精準性，加快麻醉藥物的擴散，還最大限度的避免了“盲探”性操作周圍組織造成的不必要損傷。尤其對已經麻醉的、意識欠清楚的患者及對解剖上有畸形的或定位困難的患者。提高了操作成功率和麻醉質量，減少麻醉并發癥，是一種更為安全、有效的臨床實用技術。

［1］Marhofer P，Harrop-Grifths W，Kettnerl SC，et al.Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia：Par，t 1［J］.British Journalof Anaesthesia，2010，104（5）：538-546.

［2］Sia S，Lepri A，Ponzecchi P，et al.Axillary brachial plexus block using peripheral nerve stimulator：a comparison between double-and triple-injection techniques［J］.Reg Anesth Pain Med，2001，26（6）：499-503.

［3］姜志軍，等.羅哌卡因聯合碳酸利多卡圓在臂叢神經阻滯麻醉中的應用［J］.臨床和實驗醫學雜志，2009，8（3）：51-52.

［4］李挺，吳道珠，徐旭仲，等.上肢手術病人超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯的效果［J］.中華麻醉學雜志，2006，26（2）：126-129.

［5］崔旭蕾，徐仲煌，陳紹輝，等.超聲引導技術在肌間溝臂叢神經兩點阻滯中的應用［J］.基礎醫學與臨床，2008，28（3）：269-271.

［6］譚首璃，陳臂半.超聲引導下神經阻滯中的應用體會［J］.中國醫師雜志，2012，3（3）：181-182.

（收稿：2015-02-02 修回：2015-04-13）

杭州市富陽區人民醫院麻醉科（杭州 311400）

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