全膝關節置換圍手術期康復方法和措施的臨床研究

楊慶武 鄧云虎 張建立

全膝關節置換圍手術期康復方法和措施的臨床研究

楊慶武 鄧云虎 張建立

目的 探討全膝關節置換圍手術期綜合多因素康復方法和措施應用對術后功能恢復的效果及評價。方法 78例膝骨性關節炎和類風濕性膝關節炎人工全膝關節置換術(TKR)患者, 術前進行心理疏導、股四頭肌功能鍛煉、超前鎮痛；術中徹底切除滑膜和脂肪墊組織；術后多模式鎮痛；系統的功能鍛煉計劃等方法和措施進行功能康復, 根據膝關節HSS評分和膝關節活動范圍(ROM)測定評估治療效果。結果 術后7、14、180 d, HSS 膝關節功能評分和ROM測評均明顯高于治療前(P＜0.05或P＜0.01)。結論 圍手術期綜合多因素的康復方法和措施應用能使患者最大可能的恢復膝關節功能, 增加患者康復的信心, 提高患者滿意度。

膝關節；關節置換術；圍手術期；鎮痛；康復

20世紀80年代以后, 人工全膝關節置換術在治療膝關節疾病上廣泛應用, 術后優良率達90%以上, 為達到完美的手術目的, 圍手術期處理和術后康復治療成為極其重要的組成部分［1］。本院2011年6月～2014年6月收治的78例膝骨性關節炎和類風濕性膝關節炎TKR患者, 圍手術期綜合多因素康復方法和措施的應用取得優良的效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年6月～2014年6月收治的78例膝骨性關節炎和類風濕性膝關節炎TKR患者, 其中男26例(28膝), 女52例(66膝)；年齡58～ 81歲, 平均年齡72.79歲。骨性關節炎68例(83膝), 類風濕性關節炎10例(11膝), 78例患者全部得到隨訪。

1.2 方法

1.2.1 術前干預 術前詳細對患者要手術的膝關節疼痛和活動范圍及能力等進行嚴格的HSS系統評分和ROM測定, 進行患者的心理疏導、指導患者進行股四頭肌彈性和力量鍛煉、口服塞來昔布(200 mg, 2次/d), 術前6 h塞來昔布400 mg一次性口服鎮痛。

1.2.2 手術方法 手術采用全身麻醉或腰硬聯合麻醉。手術均采用膝正中切口, 內側髕旁入路進至關節腔, 切除前后交叉韌帶, 清理后關節囊骨贅及游離體, 徹底切除滑膜和脂肪墊組織；根據患者病情松解內、外側副韌帶及后關節囊以取得軟組織平衡。矯正股骨髁FTA為外翻5～7°, 選擇適當脛骨平臺假體置換, 以膝關節完全伸直, 關節穩定為原則, 保證良好的髕股關節軌跡。術后放置引流管, 并屈曲位縫合傷口, 加壓包扎。

1.2.3 康復措施 術后多模式鎮痛, 自制3～5 kg冰袋置膝關節周圍膝周持續冰敷1 h , 訓練后冰敷30 min , 共3 d, 注意防止冰袋滲漏污染傷口, 作壓伸關節并配合咳痰和深呼吸動,口服塞來昔布200 mg, 2次/d, 芬太尼0.02%持續靜脈鎮痛；術后2～3 d開始進行CPM功能鍛煉, 起始角度為40°。每天增加10°, 3次/d, 每次最少1 h。股四頭肌等長收縮主動功能鍛煉于術后當天即刻開始。術后3 d開始下地負重站立、重心轉移、借助助行器下地行走持續主動運動, 膝關節伸直位牽伸及平衡本體感覺訓練, 逐漸過渡到行走及上下樓梯訓練。1.3 療效及評分 術前及術后7、14、180 d評分根據美國HSS評分系統［2］和ROM測定［3］進行評定, 評定項目包括疼痛、功能、關節活動度、肌力 、屈曲畸形及關節穩定性等。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

78例患者術前HSS平均(46.16±13.58)分, 術后180 d膝關節功能評分(86.67±11.86)分；活動范圍ROM測評, 術前平均(79.43±16.79)°, 術后平均(114.56±16.82)°, 與術前相比, 差異有統計學意義(P＜0.01)。其中優82膝, 良9膝,尚可2膝, 差1例, 優良率達96.81%。術后無傷口感染或深部感染病例發生；出現下肢靜脈血栓1例, 經保守治療治愈；髕前疼痛1例, 發生于術后3個月, 經股四頭肌力練習和保守治療, 癥狀緩解。見表1。

表1 78例患者手術前后膝關節HSS評分及ROM測評比較( x-±s)

3 討論

3.1 術前心理疏導是患者手術及術后康復順利完成的重要環節之一。在全面了解病情的基礎上與患者及家屬溝通, 給予講解和答疑, 告知手術可能出現的問題以及對策, 給患者以足夠的心理支持, 從而取得患者良好配合, 以保證手術和康復的順利實施。TKR患者多為老年人, 由于長期受病痛的折磨, 常伴有急躁心理, 在進行康復鍛煉時應根據患者的不同心理狀況及身體狀況制定切實可行的康復計劃, 使其樹立信心, 自覺進行鍛煉。

3.2 術前鎮痛又稱超前鎮痛, 損傷信號的傳遞及突觸可塑性的改變與N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)的亞型谷氨酸受體關系密切, Pogatzki Zahn等［4］提出超前鎮痛不是簡單的“切皮前”的鎮痛, 而是在圍術期通過減少有害 刺激傳入, 避免或減輕外周和中樞敏感化, 從強調鎮痛起始時間轉移到防止痛敏狀態形成的保護性鎮痛。要實現保護性鎮痛, 單一藥物用量大, 不良反應重, 故多模式鎮痛有利于實現保護性鎮痛。

3.3 術中選擇合適的假體、做好軟組織平衡、徹底切除病變滑膜及脂肪、關節周圍骨贅, 盡可能減少術后功能康復的影響因素：置入通暢的引流, 減少術后關節內積血, 減小關節內壓力, 減輕關節及小腿腫脹, 減少功能鍛煉的阻力。術后自制3～5 kg冷敷袋, 對關節進行壓伸的同時, 減輕腫脹、出血及鍛煉時的疼痛。同時采用芬太尼靜脈泵與塞來昔布200 mg, 2次/d口服聯合應用, 取得良好效果。

3.4 康復過程中并發癥預防及處理 ①髕骨骨折：嚴防使用暴力式的鍛煉方法, 患者下地時周到的保護措施, 即可預防。②下肢靜脈血栓形成：由于術后患者臥床和術后膝關節腫脹, 造成患者患肢靜脈回流減速, 嚴重的引起重要器官栓塞, 危及生命。術后常規抗凝、向心性患肢按摩、下肢彈力繃帶包扎、主動下肢肌肉關節功能鍛煉即可預防或減少發生。③神經血管損傷：術后功能鍛煉不當, 會引起神經血管損傷,尤其術前嚴重屈曲畸形；術后行器械鍛煉時肢體位置不當時,也會因壓迫腓總神經造成損傷。功能鍛煉時循序漸進、細致觀察。④肺部感染：全膝關節置換術的患者年齡相對較大；臥床時間相對較長, 尤其是有原發肺部疾病的患者更容易發生。只要護理到位、半臥位、叩背排痰, 絕大多數可以預防。

綜上所述, 圍手術期綜合多因素的康復方法和措施應用能保證手術和康復的順利實施, 使患者最大可能的恢復膝關節功能, 增加患者康復的信心, 顯著提高患者生活質量和術后滿意度。

［1］ 劉亮, 蔣青, 陳東陽.全膝關節置換術后的功能康復訓練.中華創傷雜志, 2007, 23(11):813-816.

［2］ Insall JN, Ranawat CS, Aglietti P, et al.A comparison of four models of total knee replacement prostheses.J Bone Joint Surg (Am), 1976, 58(6):754-765.

［3］ Kennedy DM, Stratford PW, Riddle DL, et al.Assessing recovery and establishing pro gnosis following total kneear throplasty.Phy s Ther, 2008, 88(1):22-32.

［4］ Pogatzki Zahn EM, Zahn PK.From preemptire to preventive analgesia.Current Opinion in Anaesthesiology, 2006, 19(5):551-555.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.122

2015-01-04］

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