兇險性前置胎盤29例臨床分析

劉曉玲

兇險性前置胎盤29例臨床分析

劉曉玲

目的探討兇險性前置胎盤的臨床診斷及治療經驗。方法回顧性分析29例兇險性前置胎盤患者的臨床資料。根據術中發現胎盤植入和非植入分為植入組15例和非植入組14例。觀察兩組孕婦產前出血情況、前置胎盤類型與胎盤植入關系、剖宮產術中出血量、產后出血情況及術中處理情況。結果植入組和非植入組產前出血發生率相比, 差異有統計學意義(P＜0.05), 植入組邊緣性前置胎盤3例, 部分性1例, 完全性11例, 非植入組分別為10例、2例、2例, 兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。結論嚴格掌握好剖宮產的指征, 降低剖宮產率是減少兇險性前置胎盤的根本所在, 產前及時診斷, 術前做好充分準備, 可有效改善預后。

兇險性前置胎盤；胎盤植入；產后出血

兇險性前置胎盤是發生在瘢痕子宮基礎上的一種前置胎盤類型, 主要表現是指胎盤植入的部位為前次剖宮產術切口部位, 產后出血率高, 一旦發生常導致產后大出血, 甚至危及產婦生命［1］。本研究回顧分析兇險性前置胎盤對孕產婦妊娠結局的危害, 提高對兇險性前置胎盤的認識。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月～2014年6月珠海市婦幼保健院住院分娩孕產婦9666例, 前置胎盤263例, 其中剖宮產后再次妊娠29例。根據術中發現胎盤植入和非植入分為植入組15例和非植入組14例。植入組和非植入組平均年齡分別為(32.12±4.53)歲和 (32.23±4.65)歲, 平均孕周分別為(35.54±2.12)周和(35.77±3.47)周, 兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有患者均為住院分娩觀察, 用回顧性分析方法比較兩組孕婦產前出血情況、前置胎盤類型與胎盤植入關系、剖宮產術中出血量、產后出血情況及術中處理情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計處理。計量資料以均數± 標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕產婦術中表現比較 兇險性前置胎盤占總分娩的0.30%, 占前置胎盤的11.0%, 其中植入型前置胎盤發生率0.16%, 占兇險性前置胎盤的51.7%。產前出血非植入組有5例, 植入組11例, 相比差異有統計學意義(P＜0.05), 但出血時間及出血量差異均無統計學意義(P＞0.05)。植入組邊緣性前置胎盤3例, 部分性1例, 完全性11例, 非植入組分別為10例、2例、2例, 兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者術中及術后臨床表現比較見表1。

2.2 診治 29例術前懷疑兇險性前置胎盤, 手術由有經驗的產科醫師及麻醉醫師共同完成, 1例選擇宮體部古典式剖宮產；4例由于植入面積小, 胎盤剝離面有活動性出血, 用可吸收線“8”字縫合創面止血；8例出血多, 出血量＞1000 ml,大量補充紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原后糾正彌散性血管內凝血, 同時, 3例行“8”字縫合同時行子宮B-lynch縫合術, 宮頸鉗夾, 2例結扎子宮動脈上行支, 3例采用宮腔填塞紗條等產后出血處理方法成功保留子宮；2例經上述處理仍出血不止, 出現凝血功能障礙行子宮切除術；1例因穿透性胎盤、子宮下段菲薄、血管怒張明顯且考慮胎盤大面積植入果斷行子宮切除術。術中術后大量補充紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原后糾正彌散性血管內凝血。術后積極抗感染、支持治療后患者恢復良好, 均治愈出院。兩組患者處理情況比較見表2。

表1 兩組患者術中及術后臨床表現比較( x-±s, n)

表2 兩組患者處理比較(n)

3 討論

3.1 產前診斷 16例在孕中晚期出現無痛性陰道流血, 8例行彩色多普勒超聲(彩超)均提示中央型前置胎盤, 其中診斷植入性胎盤3例, 3例在保守治療過程中因陰道流血＞200 ml, 伴宮縮, 行急診手術；另外在期待治療2～8周后至孕35～37周左右擇期終止妊娠。29例兇險性前置胎盤術前彩超均提示前置胎盤, 其中彩超診斷胎盤植入可能7例。術中證實均為前置胎盤, 其中中央性前置胎盤11例, 胎盤植入15例, 4例胎盤植入子宮肌層, 1例子宮下段前壁肌層缺失, 胎盤植入漿膜層, 術后病檢均符合植入性胎盤。目前前置胎盤的產前腹部B超確診率已高達95%, 對伴有前置胎盤的孕婦行三維彩超檢查是目前診斷胎盤植入最經濟實用的方法［2］。

3.2 治療 術前應選擇最佳手術時間、時機、地點、人員；同孕婦及家屬充分溝通, 做好深靜脈插管及全身麻醉準備,備好強有力的縮宮素；早產兒或新生兒搶救可能大, 并通知新生兒科醫師到場［3］。

加強手術中的生命體征檢測。手術前應通過影像學資料詳細了解胎盤和切口的關系;進腹后應先了解子宮與周圍臟器的粘連情況, 以免誤傷膀胱。充分認清解剖結構, 選擇子宮切口要盡可能避開胎盤, 不能避開則從子宮下段胎盤較薄處或邊緣處切入, 盡量避開怒張的血管, 迅速推開胎盤, 破膜娩出胎兒, 必要時選擇宮體部古典式剖宮產或高位橫切口,剝離胎盤時注意胎盤殘留或胎盤植入, 部分植入者可行鍥形切除后重新縫合肌層［4］; 若胎盤附著面出血可以控制時主張快速縫合子宮, 保持子宮的連續性、完整性；本院1例選擇宮體部古典式剖宮產；4例由于植入面積小, 胎盤剝離面有活動性出血, 用可吸收線“8”字縫合創面止血；8例出血多,出血量＞1000 ml, 大量補充紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原后糾正彌散性血管內凝血, 同時, 3例行“8”字縫合同時行子宮B-lynch縫合術, 宮頸鉗夾, 2例結扎子宮動脈上行支, 3例采用宮腔填塞紗條等產后出血處理方法成功保留子宮；2例經上述處理仍出血不止, 出現凝血功能障礙行子宮切除術；1例因穿透性胎盤、子宮下段菲薄、血管怒張明顯且考慮胎盤大面積植入果斷行子宮切除術, 快速有效的止血挽救產婦生命。

本研究中6例胎盤植入予以米非司酮口服保守治療, 2例行甲氨蝶呤(MTX)保守治療。在保守治療期間通常每周復查血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG) 監測滋養細胞活性、彩色多普勒超聲監測胎盤血流信號、胎盤大小變化、肝腎功能情況等［5］, 保守性治療效果好, 患者產褥期無陰道大出血等情況, 成功保留子宮。

3.3 預防 ①切實做好預防保健工作, 抓好產科醫療質量,嚴格掌握好剖宮產的指征, 降低剖宮產率, 從而減少兇險性前置胎盤的發生［6］；②積極做好婦女保健的宣傳教育工作,讓其了解兇險性前置胎盤的危害性, 增強第一胎陰道分娩的信心, 如開展無痛分娩、導樂分娩等減輕孕婦分娩時的恐懼心理及疼痛感［7］；③對有高危因素孕婦常規行彩色多普勒超聲檢查, 提高產前診斷率；④對不想繼續妊娠的瘢痕子宮,應該及早行人工或藥物流產, 以避免除兇險性前置胎盤的危害。

［1］ Chattopadhyay SK, Khariff H, Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52(3):151-156.

［2］ 曹澤毅.中華婦產科學.第2版.北京：人民衛生出版社, 2004: 422-426.

［3］ 吳若松, 王紅.植入性前置胎盤的保守性手術治療.中國全科醫學, 1999, 2(6):512-514.

［4］ 周茹.兇險性中央性前置胎盤10 例臨床護理.齊魯護理雜志, 2012, 18(35):101-102.

［5］ 朱志軍, 劉炳光 .MRI 技術在胎盤植入診斷中的價值 .罕少疾病雜志, 2010, 5(5):47-49.

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［7］ 張雪梅.瘢痕子宮妊娠胎盤植入臨床診斷與處理措施.中國實用婦科與產科雜志, 2010, 26(8):589-591.

Clinical analysis of 29 dangerous placenta previa cases

LIU Xiao-ling.Guangdong Zhuhai City Maternal and Child Health Care Center, Zhuhai 519001, China

ObjectiveTo investigate experience of clinical diagnosis and treatment for dangerous placenta previa.MethodsClinical data of 29 dangerous placenta previa patients were retrospectively analyzed.They were divided into placenta implantation group with 15 cases and non-implantation group with 14 cases.Observation was made on antenatal hemorrhage, relationship between placenta previa type and placenta implantation, intraoperative bleeding volume in caesarean section, postpartum hemorrhage, and surgical condition of the two groups.ResultsThe difference of antenatal hemorrhage rate between implantation group and non-implantation group had statistical significance (P＜0.05).The implantation group had 3 cases of marginal placental previa, 1 case of partial placenta previa, and 1 case of total placenta previa.The non-implantation group had these placenta previa types in 10 cases, 2 cases and 2 cases.The difference between the two groups had statistical significance (P＜0.05).ConclusionThe basis of reducing dangerous placenta previa is strict follow of caesarean section indication and decrease of caesarean section rate.Timely antenatal diagnosis and full preoperative preparation can effectively improve prognosis.

Dangerous placenta previa; Placenta implantation; Postpartum hemorrhage

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.014

2015-01-13］

519001 廣東省珠海市婦幼保健