保留食管膈肌裂孔的左側開胸食管癌手術180例臨床分析

楊廣義 蘇文中 梁為民 張艷峰 岳光成 李曉明

保留食管膈肌裂孔的左側開胸食管癌手術180例臨床分析

楊廣義 蘇文中 梁為民 張艷峰 岳光成 李曉明

目的對左側開胸保留食管膈肌裂孔的手術方式做進一步研究。方法將180例左側開胸食管癌手術患者隨機分為兩組, 其中105例采用常規(guī)左開胸方式, 開胸游離食管后, 再開膈游離胃(常規(guī)組)。其余75例采用保留食管膈肌裂孔的方式游離下段食管和胃(對照組)。結果通過比較兩種手術方式, 對照組患者手術時間、術中出血量、術后住院無數和呼吸衰竭發(fā)生率優(yōu)于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者術后胃排空障礙、清掃淋巴結個數、復查5年生存率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論保留食管膈肌裂孔的左側開胸食管癌手術, 是可行的, 手術不增加手術難度, 體型較瘦的患者手術優(yōu)勢較明顯。

食管癌手術；保留膈肌裂孔 ； 左側開胸

食管癌仍是我國發(fā)病率和死亡率較高的消化道腫瘤之一。傳統(tǒng)手術方式仍以左側開胸為主, 該手術方式仍是廣大胸外科醫(yī)生最常采用的手術方式［1］。河南省安陽市腫瘤醫(yī)院胸一科2010年1月～2014年1月行食管胸中段手術180例,其中105例采用常規(guī)左開胸方式, 開胸游離食管后, 再開膈游離胃。開膈方向為自左前向食管裂空方向, 注意避開膈神經。其余75例采用保留食管裂孔的方式游離下段食管和胃。通過對兩種手術方式在手術中的影響以及對手術患者生活質量的影響, 對左側開胸保留膈肌裂孔的手術方式做進一步研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2014年1月本科共行食管胸中段癌左側開胸手術180例, 其中女80例, 男100例。年齡(55±7.8)歲, 病變長度(4±3.2)cm, 患者均為食管胸中段鱗癌,病變?yōu)棰瘛ⅱ蚱诓∽? 術前超聲胃鏡和胸腹部增強CT檢查見腫瘤位于食管胸中段, 無明顯外侵, 食管裂孔處無明顯腫大淋巴結, 胃左和賁門旁淋巴結在1 cm以內, 行左頸部食管胃端側器械吻合術。隨機分為對照組(75例)和常規(guī)組(105例)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)組采用左開胸方式, 開胸游離食管后, 再開膈游離胃。對照組采用保留食管膈肌裂孔的方式游離下段食管和胃。具體操作方法如下。

1.2.1 常規(guī)組 患者開胸游離食管后, 探查腫瘤未侵透纖維膜, 腫瘤和周圍組織無明顯粘連, 可以手術切除。開膈游離胃,開膈方向為自左前開始, 避開膈神經, 朝向食管膈肌裂孔, 需切斷膈下動靜脈的分支, 分離膈肌周圍脂肪組織。打開膈肌后,行腹腔操作。手術吻合完后, 行胃壁和膈肌的裂孔重建。

1.2.2 對照組 游離食管探查腫瘤未侵透纖維膜, 腫瘤和周圍組織粘連不緊密, 可以手術切除, 行保留食管膈肌裂孔的食管切除和食管胃吻合術。游離食管下段達食管裂孔處,在膈肌中心腱沿左前向右后方向用電刀切開長約7 cm的切口, 注意膈神經和膈肌動靜脈的保護。探查腹腔胃壁和周圍組織未見明顯粘連, 胃左淋巴結未觸及或雖可觸及但＜1 cm,可以完整切除, 賁門旁未見明顯腫大淋巴結。把食管和膈肌周圍組織游離充分, 自食管裂孔左側伸入兩手指探查見食管裂孔處粘連是否緊密, 一般該間隙比較疏松。在下肺靜脈水平略下方切斷食管, 切斷食管前最好和麻醉師配合將胃管送入胃內將胃內氣體和殘余液體吸干凈, 有利于下一步腹腔胃的游離。切斷的食管兩斷端給予消毒包扎, 上下兩端給予雙7#線結扎［2］。游離食管膈肌裂孔左側壁, 待食管裂孔左側完全游離好后, 自裂孔將食管下端送入腹腔, 用超聲刀將食管裂孔處的右側壁游離充分, 游離過程中不必緊貼食管壁, 切除一部分膈肌和周圍脂肪組織也可。將膈肌開口懸吊于胸壁切口附近, 將胃大彎側提出膈肌切口游離, 可以用超聲刀,游離順序為：大彎側、胃短血管、胃后血管、肝胃韌帶和血管、最后游離胃左, 胃左血管可以用血管閉合器。胃游離充分后, 自膈肌切口提到胸部切口外, 用切割閉合器將胃制成直徑5～6 cm的寬型管狀胃, 殘端給予間斷縫合加固。游離食管達左頸部后, 將胃自保留的食管裂孔處上提, 上提前要看裂孔大小, 和上提的胃大小適宜, 不易過大或過小。管狀胃可以走縱隔、也可以走左側胸腔。頸部完成吻合后, 把胸胃放置于后縱隔, 在合適的程度將胸胃和膈肌裂孔固定, 注意要間斷全周, 4#線即可［3］。胸腔管狀胃盡量保持無張力的松弛狀態(tài), 可以減少術后患者進食后, 胸腔胃的活動對心肺功能的影響。膈肌中心腱給予間斷縫合。

1.3 觀察指標 通過比較兩組患者的手術時間、術中出血、術后胃排空障礙、術后膈疝、術后呼吸障礙、清掃淋巴結個數, 5年生存率, 觀察該術式和常規(guī)術式之間差異和優(yōu)缺點。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SAS9.2統(tǒng)計學軟件對研究數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

通過比較兩組數據, 對照組患者手術時間、術中出血量優(yōu)于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 術后胃排空障礙的發(fā)生, 兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對照組術后發(fā)生膈疝1例, 經二次手術證實為4#線切割胃壁, 疝入胸腔的部分橫結腸, 血運較好, 給予還納后加固胃壁和膈肌, 該患者術后恢復好。呼吸較好, 咳嗽咳痰有力, 未見肺不張。僅1例因頸部分泌物瘺入胸腔造成胸腔感染并致呼吸衰竭,經呼吸機輔助和對癥處理后, 痊愈出院。兩組患者清掃淋巴結個數比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 都能滿足左側開胸常規(guī)的手術清掃范圍。復查5年生存率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對照組術后患者呼吸情況好, 呼吸衰竭的例數明顯少于常規(guī)組且住院時間短于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 說明留膈肌裂孔對患者術后保護肺功能有幫助。見表1。

表1 兩種手術方式的比較

3 討論

左側開胸食管癌術后多年來都要切開食管膈肌裂孔, 行胃的游離和食管裂孔的重建。但在右側開胸食管癌手術及全腔鏡食管癌手術中, 食管膈肌裂孔都處于完整狀態(tài), 僅給予游離周圍組織。術后未見膈疝的發(fā)生。故本文手術中嘗試左側保留膈肌裂孔的做法。通過75例手術嘗試, 左側開胸食管癌手術保留食管裂孔在手術上是可行的。術后患者恢復好,并不增加手術難度。但該手術方式在術前檢查或術中探查見賁門旁、胃左血管旁有較大淋巴結時, 不要勉強, 仍以手術安全為第一原則［4］。作者認為在老年體瘦患者中該手術有明顯優(yōu)勢, 肥胖患者手術較困難。手術未切斷膈下血管和神經, 僅在中心腱切開, 術后膈肌滲血較少。手術時間明顯縮短, 術后發(fā)生膈疝明顯減少, 呼吸衰竭明顯減少, 術后患者恢復較快, 縮短了住院時間, 減少了住院費用。手術清掃淋巴結和腫瘤切除及5年復查生存率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。故保留食管膈肌裂孔的左側開胸食管癌手術是可行的, 不會增加手術難度, 但作者認為, 體型較瘦的患者手術優(yōu)勢較明顯, 肥胖患者食管裂孔脂肪較多, 游離時難度較大, 建議體型較瘦的可以行此手術方式。

［1］ 邵令方, 王其彰.新編食管外科學.石家莊:河北科學技術出版社, 2002:8.

［2］ 顧愷時 .顧愷時胸心外科手術學.上海:上海科學技術出版社, 2003:9.

［3］ 孫玉鄂.胸心外科手術學.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2004:3.

［4］ 常棟, 王天佑.我國食管癌外科手術入路現狀和進展.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2012,6(20):131-133 .

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.058

2015-01-09］

455000 河南省安陽市腫瘤醫(yī)院胸一科, 河南科技大學第四附屬醫(yī)院

楊廣義