35例輸入性瘧疾流行病學及臨床特征分析

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35例輸入性瘧疾流行病學及臨床特征分析

朱其榮，梅小平

(川北醫學院附屬醫院感染科，四川南充637000)

【摘要】目的:分析南充地區輸入性瘧疾的流行病學及臨床特征，為提高早期診斷和改善預后提供理論依據。方法:對我院2010年1月至2013年8月收治的35例輸入性瘧疾患者的流行病學、臨床表現、實驗室檢查、臨床轉歸進行回顧性分析。結果:輸入性瘧疾患者主要為外出務工男性，臨床表現各異，大多患者除畏寒、發熱、熱退后出汗外，伴隨有乏力、納差、寒戰、頭痛、肌肉酸痛，部分患者伴隨咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、身黃、尿黃。實驗室檢測主要為白細胞、中性粒細胞百分比升高、血紅蛋白、血小板下降，肝腎功、電解質異常。蒿甲醚治療效果佳，蒿甲醚聯合伯氨喹治療復發病例有效。腦型瘧疾預后差。結論:輸入性瘧疾臨床表現復雜多樣，詳細詢問流行病學史能提高早期診斷率，及時抗瘧原蟲治療、有效的綜合治療能有效提高治愈率，改善預后。

【關鍵詞】輸入性瘧疾;流行病學;臨床特征;蒿甲醚;伯氨喹

瘧疾是由瘧原蟲感染引起的蟲媒傳染病，在全球致死的寄生蟲病中居第一位。隨著我國對外開放的發展及對瘧疾的規范治療，我國本土瘧疾的發病率大幅度下降，而輸入性瘧疾的發病率呈逐年上升［1］。本文對南充地區從2010年1月至2013年8月收治的35例輸入性瘧疾病例從流行病學、臨床表現、實驗室檢查、臨床轉歸進行回顧性分析。現將結果報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

收集從2010年1月至2013年8月我院收治的門診及住院瘧疾患者共35例，輸入性瘧疾診斷標準符合中華人民共和國衛生部發布的《瘧疾防治手冊》(第3版)。

1.2方法

1.2.1研究方法通過病例個案調查表回顧性分析35例輸入性瘧疾患者的一般資料、臨床表現、流行病學史、體格檢查、實驗室指標、治療方法、臨床轉歸。

1.2.2實驗室檢查血涂片查找瘧原蟲、血常規及大小便常規檢測由川北醫學院附屬醫院檢驗科常規室醫師完成;生化分析由川北醫學院附屬醫院檢驗科生化室醫師完成;肝、膽、胰、脾彩色多普勒檢查由川北醫學院附屬醫院B超室醫師完成;胸片由川北醫學院附屬醫院放射科醫師完成。

2　結果

2.1流行病學特征

35例瘧疾患者均為外出務工歸國者，其中從安哥拉回國的18例，占51.4％，從尼日利亞回國的5例，占14.3％，從幾內亞回國的4例，占11.4％，從津巴布韋及剛果回國的各3例，各占8.6％，從埃塞俄比亞回國的2例，占5.7％。在瘧疾流行區居留時間為2周～3年。9例為門診患者，26例為住院患者;男性34例，女性1例，年齡22～57歲，平均年齡(38.5±3.29)歲。就診時間為5 d～3個月。3例為復發病例，其中2例復發病例為門診患者，是第2次發病，第1次發病是在國外，用藥不詳;1例復發病例為住院患者，是第3次發病，第1、2次發病均在國外，診治不詳。35例患者血涂片均查見瘧原蟲。

2.2臨床特征及并發癥

臨床表現復雜且各不相同。臨床上均有畏寒、發熱癥狀。80％ (28例為高熱)，8.6％ (3例)為超高熱，11.4％(4例)的患者最高體溫在39℃以下。熱型不規則，呈稽留熱者16例，5例為弛張熱，熱退后均伴有出汗，每次發熱持續時間為50 min～2 h不等。部分病例除畏寒、發熱外，伴有食欲下降、全身乏力、全身肌肉酸痛、頭痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、少尿等癥狀; 9例伴有身黃、尿黃。4例瘧疾伴有意識障礙，其中2例伴有急性肝衰竭，另2例同時伴有急性肝衰竭及急性腎衰竭，見表1。合并癥:肺部感染5例，腸道感染4例，自發性腹膜炎4例，急性化膿性扁桃體炎4例，肝功損害17例，其中急性肝衰竭4例，腎臟損害12例，其中急性腎功能衰竭4例，尿路感染2例，急性支氣管炎2例，敗血癥1例。

表1　35例輸入性瘧疾的伴隨癥狀

2.3實驗室檢查及影像學檢查

35例輸入性瘧疾病例血常規大多存在異常，主要表現為白細胞(WBC)總數及中性粒細胞百分比(GR％)升高，血紅蛋白(Hb)及血小板(PLT)計數下降，見表2;丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、尿素(BUN)、肌酐(SCr)升高，白蛋白(ALB)下降，鉀(K)、鈉(Na)、氯(CL)下降，見表3。大便常規查見白細胞4例，膿細胞4例(11.43％)，紅細胞3例(8.57％)，隱血實驗陽性2例(5.71％)。小便常規:尿蛋白+ 3例(8.57％)，+ + 4例(11.43％)，尿膽原+ 2例(5.71％)，+ + 1例(2.86％)，+ + + 4例(11.43％)。肺紋理增多增粗5例(14.29％)，9例(25.71％)肝腫大，11例(31.43％)脾腫大。

表2　35例輸入性瘧疾血常規檢查異常情況

表3　35例輸入性瘧疾生化分析檢查異常情況

2.4治療措施

治療上采用以抗瘧原蟲治療為基礎的綜合治療。35例患者均使用蒿甲醚7 d療法，第1天160 mg肌肉注射，第2天至第7天80 mg肌肉注射，其中3例復發病例在蒿甲醚的基礎上加用伯氨喹。綜合治療還包括抗感染、糾正水電解質酸堿平衡紊亂、補充能量、輸血漿、血小板、人血白蛋白支持治療;對腦型瘧疾予以甘露醇、呋塞米、高滲糖水脫水降顱內壓;1例肝衰竭者實施了血漿置換，2例急性腎衰竭者實施了血液透析。

2.5臨床轉歸

治愈31例，治愈率88.57％，4例經搶救無效死亡，死亡率11.43％。

3　討論

瘧疾是世界上最常見和最嚴重的熱帶病之一，其病原體為瘧原蟲，可感染人類的瘧原蟲共有4種［2］，在非洲最盛行的是惡性瘧原蟲［3］。瘧疾在四川省曾廣泛流行，嚴重危害人民身體健康，影響社會經濟的發展，通過長期積極的防治，四川省瘧疾發病率逐漸下降，但是近年來隨著流動人口的增加，四川省瘧疾流行形勢以輸入性瘧疾為主［4］。本調查發現南充市輸入性瘧疾患者以男性青壯年為主，均為外出務工人員，來自儀隴縣、南部縣等一些邊遠山區，有瘧疾流行高發區居留史，感染后回國發病或回國后復發，分析可能原因與我市邊遠山區經濟不發達，很多農民外出打工以增加收入，其中大多數農民文化水平低，自我保護意識弱，入疫區前后未正規服用預防藥物有關。

輸入性瘧疾臨床表現復雜［5］，本組患者臨床上表現除畏寒、發熱、熱退后出汗外，部分病例伴有食欲下降、全身乏力、全身肌肉酸痛等感染中毒癥狀，呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰，消化道癥狀如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等，部分伴有肝功損害、腎功損害、意識障礙，容易導致誤診，因此詳細詢問流行病學史，及時行瘧原蟲檢測對早期診斷、早期治療、改善預后有著決定性意義。

35例患者實驗室檢測發現大多數存在異常，主要表現為為白細胞總數及中性粒細胞百分比升高，血紅蛋白及血小板計數下降，肝腎功、電解質異常，與國內蔣靜等［6］報道類似。白細胞及中性粒細胞升高考慮與患者病后未及時救治，出現肺部感染、腸道感染等并發癥有關。瘧原蟲在紅細胞內生長、繁殖，導致紅細胞裂解，嚴重者臨床上可出現血紅蛋白的下降。輸入性瘧疾血小板計數下降較常見［7-8］，本組病例中血小板計數下降17例，占48.57％，原因考慮可能為大量瘧原蟲釋放入血，血液循環受阻，誘導促凝物質釋放，導致血小板聚集形成血栓，另外，大量瘧原蟲入血可能誘導機體產生血小板抗體所致［9］。惡性瘧疾常累及肝臟，肝功受損較為常見，病理表現呈非特異性炎癥改變［10］，本組資料肝功損害17例，占77.27％。

蒿甲醚為青蒿素的衍生物，對瘧原蟲的紅內期有強大且快速的的殺滅作用，能迅速控制臨床癥狀，臨床治愈率達90％～100％［11］，具有臨床療效顯著，不良反應小，安全可靠的優點［12］。蒿甲醚在清除血清中惡性瘧原蟲的速度、控制急性發作的時間、毒副反應、耐受性方面均明顯優于Qunimax［13］。蒿甲醚的耐藥性很低［14］。本組資料顯示，死亡4例，均為腦型瘧疾，伴有急性肝衰竭或同時伴有急性腎衰竭，均為出現意識障礙及并發癥后由當地醫院轉入我院，未得到及時有效的抗瘧原蟲治療，因此早期診斷，及時、足量、足療程地使用蒿甲醚，是提高治愈率的關鍵。伯氨喹可殺滅紅細胞內瘧原蟲配子體和肝細胞內遲發型子孢子，為阻止瘧疾的復發，中斷傳播的有效藥物。本組3例復發病例采用蒿甲醚與伯氨喹聯合治療，有效率100％，臨床效果顯著。

因此，對發熱病例，詳細詢問流行病學史，及時行血涂片瘧原蟲檢測，早期診斷、及時合理用藥，是提高輸入性瘧疾病例治愈率、改善預后的關鍵。

參考文獻

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(學術編輯:劉鳳君)

網絡出版時間: 2015-3-5 12∶47網絡出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150305.1247.018.html

Analysis on epidemiology and clinical characteristics of 35 cases of imported malaria

ZHU Qi-rong，MEI Xiao-ping

(Department of Infectious Diseases，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To analyze the epidemiology and clinical characteristics of imported malaria in Nanchong area and to provide a theoretical basis for early diagnosis and prognosis improvement.Methods:35 cases of imported malaria were enrolled from January 2010 to August 2013 in our hospital.Retrospective method was used to analyze epidemiology，clinical manifestations，laboratory indexes，clinical outcome.Results: Imported malaria patients were mainly migrant male workers.Clinical manifestations varied，most patients with chilly，fever，heat back sweating，accompanied by fatigue，anorexia，shiver，headache，muscle aches，part of patients with cough，expectoration，abdominal pain，diarrhea，yellow，yellow urine.Laboratory testing showed that leukocyte count and the percentage of neutrophile granulocyte were increased，while hemoglobin and platelet count were decreased，with liver and kidney dysfunction，and electrolyte abnormality.Therapeutic effect of artemether was good.Artemether combined with primaquine were used to treat recurrent cases.The treatment was effective.The prognosis of cerebral malaria was poor.Conclusion: The clinical manifestations of imported malaria were complex.Asking the epidemiological history in detail can improve the rate of early diagnosis.Treatment of malaria timely and effective comprehensive therapy can improve the cure rate and the prognosis.

【Key words】Imported malaria; Epidemiology; Clinical characteristics; Artemether; Primaquine

通訊作者:梅小平，E-mail:1124377569@qq.com

作者簡介:朱其榮(1982-)，女，重慶萬州人，碩士，講師，主要從事感染性疾病的臨床及基礎研究。

基金項目:四川省衛生廳項目(130343)

收稿日期:2014-08-08

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.01.18

【文章編號】1005-3697(2015)01-0077-04

【中圖分類號】R181.3

【文獻標志碼】A