碳酸鑭對持續非臥床腹膜透析患者高磷血癥的療效觀察

馬華林，張欣洲

碳酸鑭對持續非臥床腹膜透析患者高磷血癥的療效觀察

馬華林，張欣洲

目的 評價碳酸鑭治療持續非臥床腹膜透析(CAPD)患者高磷血癥的有效性。方法 選取維持性腹膜透析并高磷血癥患者33例，隨機分為2組。對照組16例，給予碳酸鈣咀嚼片1片，2次/d；試驗組17例，給予碳酸鑭咀嚼片，根據患者的血磷水平調整碳酸鑭劑量。治療周期均為12周。結果 治療4、12周后，試驗組血磷水平下降，且試驗組低于對照組[(1.82±0.27)mmol/L vs.(2.31±0.28)mmol/L，(1.53±0.23)mmol/L vs.(2.27±0.26)mmol/L]，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組iPTH水平下降，且試驗組低于對照組[(813.68±357.69)pg/mL vs.(928.87±519.12)pg/mL，(613.79±148.35)pg/mL vs.(1 028.96±334.69)pg/mL]，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 碳酸鑭可以顯著降低CAPD高磷血癥患者的血磷水平。

高磷血癥；碳酸鑭；持續非臥床腹膜透析

0 引言

慢性腎臟病(CKD)，尤其是終末期腎臟病(ESRD)患者普遍伴隨鈣磷代謝紊亂，高磷血癥是維持性透析患者的常見并發癥[1-2]。難以控制的高磷血癥常引起繼發性甲狀旁腺功能亢進及血管鈣化，并增加透析患者的心血管疾病(CVD)死亡風險和全因死亡率[3-4]。目前，針對高磷血癥的治療方法主要是飲食控制、透析和口服磷結合劑等。雖然低蛋白飲食有降低血磷的作用，但常常會增加透析患者營養不良的風險。臨床上常用活性維生素D3(骨化三醇)沖擊治療繼發性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)，但骨化三醇可增加腸道對鈣磷的吸收，導致鈣磷過高，從而增加轉移性鈣化發生的風險，因此，限制了治療的順利進行。傳統的磷結合劑主要為含鋁或含鈣的磷結合劑，長期使用含鋁的磷結合劑可導致鋁在體內蓄積，引起嚴重不良反應[5]；含鈣的磷結合劑可導致高鈣血癥，有導致轉移性鈣化和心血管疾病的危險。本研究嘗試應用新型磷結合劑碳酸鑭治療維持性腹膜透析患者高磷血癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年7月至2014年6月在我院腹透中心規律腹膜透析3個月以上，血磷水平>1.78 mmol/L的患者33例。

納入標準：①近3周未使用磷結合劑的持續非臥床腹膜透析并發高磷血癥患者；②正在服用含鈣磷結合劑的腹膜透析并高磷血癥患者。

排除標準：①對磷結合劑過敏的患者；②腸梗阻、糞便嵌塞者；③急性消化道潰瘍、潰瘍性結腸炎、克羅恩病患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤醫生認為不適合應用磷結合劑的其他原因患者。

33例患者中，原發病為糖尿病腎病11例，慢性腎小球腎炎11例，高血壓腎病6例，痛風腎病2例，梗阻性腎病1例，多囊腎1例，藥物性腎損害1例。隨機分為對照組和試驗組。對照組16例，男9例，女7例，年齡32～68歲，平均(56±16)歲；試驗組17例，男8例，女9例，年齡24～65歲，平均(52±13)歲。兩組性別比例、年齡比較差異均無統計學意義(P<0.05)。

1.2 方法 所有患者均予積極控制高磷食物的攝入。腹膜透析患者均采用持續性不臥床腹膜透析(CAPD)，夜間留腹，使用美國百特公司生產的生理鈣透析液，鈣離子濃度為1.25 mmol/L。治療前均測定血鈣、血磷和血iPTH。對照組予碳酸鈣片300 mg，中晚餐進食中嚼服；試驗組予碳酸鑭咀嚼片(Fosrenol，Shire公司)500 mg，2次/d，而后根據患者的血磷水平調整碳酸鑭的維持用量。分別于治療后4、12周復查血鈣、血磷及血iPTH。

2 結果

2.1 血鈣變化 治療后4、12周，兩組患者血鈣下降不明顯(P>0.05)，組間比較差異亦無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 血磷變化 治療后，試驗組血磷下降，且試驗組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3 血PTH變化 治療后，試驗組患者血PTH下降明顯(P<0.05)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療4、12周后血生化指標變化

注：*與治療前比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05

3 討論

高血磷可導致礦物質代謝平衡紊亂，從而使溶解狀態礦物質的調節能力下降，導致礦物質沉積閾值下降，礦物質容易沉積在軟組織和心血管；血管平滑肌細胞于高血磷狀態時易于向類成骨細胞轉分化[6]；血磷增高可增高鈣磷乘積，過量的鈣與磷可形成不溶性磷酸鈣，從而沉積于軟組織中。Levin等報道，血磷>2.10 mmol/L時，患者發生猝死的風險增加27%，冠心病的死亡風險亦增加56%。而且，鈣磷乘積每增加10 mg2/dL，猝死的危險性增加11%[7]。另有研究顯示，在透析患者中，持續的高磷血癥及鈣磷乘積升高與患者的病死率呈正相關[8]。K/DIGO 2009年指南指出，透析患者的血磷靶目標為1.13～1.78 mmol/L[9]。控制高磷血癥的主要措施包括飲食限制、加強透析、磷結合劑的應用及甲狀旁腺切除手術等[10]。每周飲食攝入的磷遠遠高于常規透析每周清除量，雖然腹膜透析對磷的清除明顯高于血液透析，但仍不能維持平衡。應用自動腹膜透析機可增加磷的清除量，但由于價格原因難以在全社會廣泛應用。殘余腎功能對血磷的清除起重要作用，當殘余腎功能喪失后，血液透析和持續性非臥床腹膜透析患者的血磷明顯升高。因此，以上透析患者需口服磷結合劑來控制血磷。90%的透析患者仍需口服磷結合劑控制血磷水平以降低死亡率[3]。但是使用含鋁的磷結合劑可能導致癡呆等中樞神經系統病變，而含鈣的磷結合劑可引起高血鈣的發生，可引起轉移性鈣化、增加鈣磷乘積、增加出現心血管疾病的風險[11-13]。因此，傳統的含鈣或含鋁的磷結合劑對于高磷血癥治療并非最理想的選擇[14]。

碳酸鑭是近年開發的不含鈣和鋁的新型磷結合劑，其含有的二價陽離子鑭與磷有高度的親和力，因其無法穿過腸壁進入血液，能通過糞便排出體外，從而達到降磷作用。有研究發現，鑭制劑與磷的結合能力極強，可以達到97%甚至更高，在酸性條件下與磷結合活性仍然保持較高水平，因此，與磷高效結合遍布于整個消化道，從而達到對磷的清除作用。與含鈣的磷結合劑相比，碳酸鑭在降低血磷的同時不會導致高鈣血癥和增加血管鈣化的風險[15]。此外，極少部分從腸道吸收入人體內的鑭，其排泄主要通過肝臟途徑，而非腎臟途徑，因此，碳酸鑭尤其適用于透析患者，是迄今為止較為滿意的磷結合劑。本研究結果顯示，碳酸鑭降低血磷的起效快于碳酸鈣，且降低幅度大。

綜上所述，碳酸鑭作為新型的磷結合劑，能夠安全有效地降低血液透析患者的頑固性高磷血癥，其不含鋁、鈣，可避免患者長期應用傳統含鋁、鈣的磷結合劑造成的毒副作用，有利于提高患者的長期生存，且短期內未見明顯不良反應。

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《實用藥物與臨床》雜志被國外數據庫收錄情況

《實用藥物與臨床》雜志現已被美國《化學文摘》(CA)、美國《烏利希期刊指南》(Ulrich PD)、美國《劍橋科學文摘(自然科學)》等收錄，擴大了我刊的國際影響。

Efficacy observation of lanthanum carbonate in the treatment of hyperphosphatemia of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients

MA Hua-lin,ZHANG Xin-zhou

(Department of Nephrology,Shenzhen People′s Hospital,The Second Clinical Medical College of Jinan University,Shenzhen 518020,China)

Objective To assess the efficacy of lanthanum carbonate in the treatment of hyperphosphatemia of continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD)patients.Methods Thirty-three patients undergoing maintenance peritoneal dialysis were randomly divided into control group(n=16)and trial group(n=17).Patients in control group were treated with calcium carbonate and vitamin D3 chewable tablet,1 tablet,bid;patients in trail group were treated with lanthanum carbonate chewable tablet,the dose was adjusted according to the level of phosphatemia.Results After treatment for 4,12 weeks,the serum phosphorus of trail group decreased(P<0.05),there were significant differences between trail group and control group:(1.82±0.27)mmol/L vs.(2.37±0.28)mmol/L,(1.53±0.23)mmol/L vs.(2.27±0.26)mmol/L,P<0.05.The serum iPTH of trail group decreased(P<0.05),and there were significant differences between trial group and control group:(813.68±357.69)pg/mL vs.(928.87±519.12)pg/mL,(613.79±148.35)pg/mL vs.(1 028.96±334.69)pg/mL,P<0.05.Conclusion Lanthanum carbonate can decrease the level of phosphatemia in CAPD patients with hyperphosphatemia.

Hyperphosphatemia;Lanthanum carbonate;CAPD

2014-09-14

暨南大學第二臨床醫學院&深圳市人民醫院腎內科，深圳518020

10.14053/j.cnki.ppcr.201506012