0.375%羅哌卡因用于肥胖患者超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯的最低有效劑量

姜景衛，魯華榮，鄭向明，周召文，毛桂琴，李 亭，何利方，王障云

0.375%羅哌卡因用于肥胖患者超聲引導鎖骨上
臂叢神經阻滯的最低有效劑量

姜景衛a*，魯華榮a，鄭向明a，周召文a，毛桂琴a，李 亭a，何利方a，王障云b

目的 確定0.375%羅哌卡因用于肥胖和健康體重患者超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯的最低有效劑量(MED)。方法 擇期在超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯下行上肢手術患者60例，根據體重指數分為肥胖組和健康體重組，每組30例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，均采用Dixon序貫法進行試驗，第1例患者0.375%羅哌卡因起始劑量為30 mL，相鄰劑量之間的比值為1.1。采用Probit概率單位回歸法計算0.375%羅哌卡因用于肥胖及健康體重患者超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯的MED及其95%可信區間(95%CI)。結果 0.375%羅哌卡因用于肥胖患者超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯的MED為20.89 mL，95%CI為19.83～21.96 mL；健康體重MED為19.80 mL，95%CI為18.68～20.91 mL。結論 0.375%羅哌卡因用于肥胖和健康體重患者超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯的MED分別為20.89 mL和19.80 mL。

酰胺類；劑量效應關系；臂叢神經；神經傳導阻滯；超聲檢查；肥胖

0 引言

超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯具有起效快、阻滯完善、并發癥少等優點，已廣泛應用于臨床[1-2]。鹽酸羅哌卡因的0.375%濃度能滿足臂叢神經阻滯的鎮痛要求[3]，關于此濃度用于超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯的最低有效劑量未見報道，本研究采用Dixon序貫法研究0.375%鹽酸羅哌卡因用于肥胖和健康體重患者超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯的最低有效劑量(MED)，即半數有效劑量(ED50)，為臨床合理用藥提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年10月至2014年2月我院擇期行上肢手術患者60例，根據體重指數(BMI)分為肥胖組(BMI≥28 kg/m2)和健康體重組(BMI：18.5～24 kg/m2)。每組30例，性別不限，年齡18～55歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：穿刺部位感染者、外周神經損傷和神經肌肉病變者，中樞神經系統功能和凝血功能異常者。手術種類包括：掌骨切復內固定術，尺橈骨切復內固定術，肱骨中下段切復內固定術等。本研究已獲本院倫理委員會批準，入選患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均未用術前藥，入室后開放靜脈通路，鼻導管給氧2～4 L/min。Datex-Ohmeda S/5監護儀常規監測血壓(SBP、DBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和血氧脈搏飽和度(SpO2)。所有操作均由同一麻醉科醫師完成，患者取仰臥位，雙臂自然放于體側，頭偏向健側，取鎖骨中點上1.5 cm處為超聲掃描點。采用SonoSite S-NerveTM超聲儀以10～14 MHz高頻探頭進行鎖骨上臂叢神經掃描，可清楚地顯示鎖骨下動、靜脈的橫斷面，在其外側可見呈低回聲(黑色)的6根神經束，被高回聲(白色)的結締組織包圍，即臂叢神經的6個股，在神經叢和血管的內下方為呈高回聲的胸膜頂。在探頭的外方1 cm處進針，采用平面內技術，在超聲監視下進針到神經叢時注射0.375%鹽酸羅哌卡因(批號：LACB，AstraZeneca公司，Sweden)。超聲圖像上可見神經束被局麻藥液浸潤，若有部分神經束未被浸潤，則改變針尖位置，靠近此神經束并注藥，直至所有神經均被浸潤。

1.3 評估標準 參照文獻[4]介紹的序貫法進行試驗。第1例患者0.375%鹽酸羅哌卡因初始劑量為30 mL，若阻滯效果完全，則下一例減少1個劑量；若阻滯效果不完全，則下一例增加1個劑量，各相鄰劑量之間的比值為1.1。在注射羅哌卡因30 min后，由另一名不清楚局麻藥用量的麻醉科醫師評價阻滯效果，評價臂叢神經分支支配區域的感覺阻滯情況，參照文獻[5]介紹的方法進行評價：采用針刺法評價感覺神經阻滯情況：阻滯完善(無疼痛)為2分，阻滯有效(痛覺減退)為1分，阻滯無效(痛覺未改變)為0分。測試感覺阻滯的皮膚區域包括：橈神經支配的手背皮膚，正中神經支配的手掌皮膚；尺神經支配的手部皮膚；肌皮神經支配的手前臂皮膚。四根神經感覺阻滯評分均為2分作為阻滯效果完全為有效的標準。同時記錄局麻藥中毒及神經損傷的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計學軟件，對容量進行對數轉換后，采用Probit概率單位回歸法，計算行上肢手術肥胖及健康體重患者超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯時，0.375%羅哌卡因的MED及95%可信區間(CI)。

2 結果

0.375%鹽酸羅哌卡因用于肥胖患者超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯的MED為20.89 mL，95%CI為19.83～21.96 mL；而健康體重最低有效劑量為19.80 mL，95%CI為18.68～20.91 mL。序貫法實驗中，0.375%鹽酸羅哌卡因用于超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯有效與否分布見圖1、圖2。兩組患者均未見局麻藥中毒、血氣胸及神經損傷等并發癥。

圖1 0.375%羅哌卡因用于肥胖患者的劑量序貫反應曲線

圖2 0.375%羅哌卡因用于健康體重患者的劑量序貫反應曲線

3 討論

臂叢是支配上肢感覺和運動的周圍神經叢，由C5～8及T1脊神經前支組成，在鎖骨上窩的水平，臂叢排列最緊密，此處阻滯用較小劑量局麻藥可以取得較高臂叢阻滯效果[6]，但血氣胸發生率高。Roy等[7]報道提示，超聲探頭頻率在10～14 MHz時，可清楚顯示臂叢神經結構及周圍組織結構，能減少血氣胸的發生。所以本研究中采用了該段頻率的超聲進行鎖骨上臂叢神經阻滯，以確定0.375%鹽酸羅哌卡因用于肥胖及健康體重患者的最低有效劑量。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，其作用持續時間長，神經及心臟毒性低微，感覺與運動阻滯分離較明顯，已廣泛應用于外周神經阻滯麻醉[8-11]。本研究采用0.375%鹽酸羅哌卡因可達到良好的感覺阻滯效果，運動阻滯欠佳，且不良反應少[12]。因此，只以感覺神經阻滯完全為評價有效的標準。

根據中國營養學會《中國居民膳食指南》(2007)提出的成年人體重劃分建議，本研究選擇了兩組進行研究，即肥胖組(BMI≥28 kg/m2)和健康體重組(BMI：18.5～24 kg/m2)。所有操作由一名醫生完成，并采用單盲法，即效果觀察者不知道用藥劑量，盡量減少人為的信息偏倚。Arab等[13]研究發現，超聲引導多靶點注射鎖骨上臂叢神經阻滯20 min能達到完善的阻滯效果，本研究也采取多靶點注射，并于阻滯后30 min后評價阻滯效果，防止局麻藥未能發揮最大效能時進行效果測定。本研究選擇了肥胖及健康體重患者，目的是比較其所需劑量的關系，結果顯示肥胖組用藥量高于健康體重組，可能是肥胖患者脂肪較多，神經周圍較大的空間需要更多容量局麻藥去填充，導致藥物的效價降低。由于均在可視化下操作，未發生局麻藥中毒及神經損傷等不良反應。

Dixon序貫法是研究藥物量效關系的經典方法，由于所選藥物劑量集中在ED50附近，所以采用較少的樣本量即可得到準確的ED50，其樣本數量比分組方法減少約30%～40%。本研究結果表明，0.375%羅哌卡因用于肥胖患者超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯的MED及其95%CI為20.89 mL(19.83～21.96)mL，而健康體重患者MED及其95%CI為19.80(18.68～20.91)mL。Gupta等[14]研究了3種濃度(0.25%、0.375%、0.5%)布比卡因用于超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯的ED50及95%CI,結果三組的藥物質量無統計學意義，低于本研究劑量。分析原因為布比卡因與羅哌卡因的效價不同；選擇的對象例數不同，Gupta等采用小樣本模型，三組總共分析了19例患者；有效阻滯的定義也不同，Gupta等為阻滯后45 min冷感的4個神經(尺、正中、橈和肌皮神經)支配區域完全喪失，而本研究為4個神經支配區域痛覺完全阻滯。

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Minimum effective dose of 0.375%ropivacaine for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block in obesity patients

JIANG Jing-weia*,LU Hua-ronga,ZHENG Xiang-minga,ZHOU Zhao-wena,MAO Gui-qina,LI Tinga,HE Li-fanga,WANG Zhang-yunb

(a.Department of Anesthesiology,b.Department of Ultrasonography,Jiangshan People′s Hospital,Zhejiang 324100,China)

Objective To determine the minimum effective dose(MED)of 0.375%ropivacaine for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block in obesity and healthy weight patients.Methods Sixty ASA Ⅰ～Ⅱ patients scheduled for upper extremity surgery under ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block,were divided into obesity group and healthy body group based on body mass index with 30 cases each.The initial dose of 0.375%ropivacaine was 30 mL in the first patient and the ratio between the 2 successive doses was 1.1.The MED and 95%confidence interval(CI)were calculated by up-and-down technique.Results The MED and 95%CIof 0.375%ropivacaine for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block were 20.89 mL and 19.83～21.96 mL in the obesity patients,respectively.The MED and 95%CIof 0.375%ropivacaine for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block were 19.80 mL and 18.68～20.91 mL in the healthy weight patients,respectively.Conclusion The MED of 0.375%ropivacaine for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block is 20.89 mL in the obesity patients,and 19.80 mL in the healthy weight patients.

Amides；Dose-response relationship；Brachial plexus；Nerve block；Ultrasonography；Obesity

2014-05-21

浙江省江山市人民醫院a.麻醉科，b.超聲科，浙江 324100

衢州科技局科技資助項目(20122085)

10.14053/j.cnki.ppcr.201501012

*通信作者