遼源地區基層醫療機構門診處方消化類基本藥物使用調研分析

王 銳，張四喜，宋燕青

·藥房·藥事管理·

遼源地區基層醫療機構門診處方消化類基本藥物使用調研分析

王 銳，張四喜，宋燕青*

目的 通過調查基層各級醫療機構門診處方中消化類國家基本藥物的使用情況，為政府政策提供依據。方法 在2013年吉林省遼源地區14家基層醫療機構的門診處方中，抽取僅包含消化類疾病診斷的處方，統計這些處方中使用國家基本藥物處方百分率、消化類基本藥物品種及非基本藥物使用百分率等指標，并分析形成上述指標的因素。結果 二級以上醫院基本藥物處方百分率為49.26%，鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心為51.57%；被調研的所有醫療機構中，消化類國家基本藥物使用頻率最高的品種為奧美拉唑。結論 上述統計結果真實反映了消化類國家基本藥物在吉林省基層醫療機構的使用情況。

國家基本藥物；消化類藥物；基層醫療機構；處方分析

0 引言

國家基本藥物制度是我國當前醫藥衛生改革中的一項重大舉措，是當前醫改中的重要內容和著力點，也是維護人民健康保障、公眾基本用藥權益的惠民工程[1]。而基層醫療機構是國家基本藥物制度實施使用的關鍵場所，對基層醫療機構基本藥物使用進行科學、嚴謹的調查分析，才能為進一步完善該項制度提供可靠參考。政府衛生行政部門有意向為達到一定年齡的老年患者免費提供基本藥物進行治療，為了對這一政策實施的可行性和風險性進行論證，筆者所在單位受國家衛生計生委藥政司委托，深入吉林省遼源地區，對所屬二級以上醫院、社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院和村衛生室的門診基本藥物處方進行統計分析，力求在調查分析的基礎上，為國家基本藥物政策決策提供可靠依據。本文僅對消化類國家基本藥物使用進行分析，報道如下。

1 資料與方法

采用隨機抽樣統計方法，對遼源地區6家二級以上醫院、8家鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心進行門診處方抽樣調查。由于村級衛生室醫療硬件配備欠缺及處方管理不完善等因素，村級衛生室處方未能進行抽樣，暫不列入本次統計分析。

1.1 門診處方抽樣方法 對上述醫院2013年全年門診處方中，按全部以消化道類疾病為診斷的處方為處方抽樣標準，作為抽樣樣本總處方數。本文以《國家基本藥物目錄2012版》作為參考，以在上述抽樣樣本中含有國家基本藥物的處方進行相關數據統計。消化類國家基本藥物認定以《國家基本藥物目錄2012年版》第一部分化學藥品和生物制品的消化系統用藥目錄為依據。

1.2 樣本統計 ①含國家基本藥物的處方專指含有上述22種消化系統治療藥物的處方，其占處方百分率=含國家基本藥物處方數/樣本總處方數×100%，處方中若含有非國家基本藥物目錄中基本藥物或其他類疾病治療用藥均不列入上述處方統計。②某種基本藥物使用頻率=該品種藥物使用次數/樣本總處方數×100%。③品種使用百分率=處方中實際所使用藥品品種數/國家基本藥物品種總數×100%。

2 結果分析

2.1 所調查醫院消化類疾病處方數量數據統計 按統計學方法抽取2013年14家醫院門診消化類疾病處方共計4 437張，其中二級以上醫院1 918張、鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心2 319張。在所有抽樣消化類疾病處方中，二級以上醫院含國家基本藥物處方數948張，基本藥物處方占總抽樣處方百分率為49.26%，鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心含國家基本藥物處方數1 340張，基本藥物處方占總抽樣處方百分率為57.78%。上述醫院總計含國家基本藥物處方數2 288張，消化類基本藥物處方百分率為51.57%。

2.2 所調查醫院消化類處方國家基本藥物品種數據分析 在二級以上醫院所抽樣處方中的消化類國家基本藥物品種使用頻率前5位依次為奧美拉唑(片劑、膠囊、注射用無菌粉末)4.17%、聚乙二醇(散劑)2.40%、熊去氧膽酸(片劑)2.03%、多潘立酮(片劑)1.67%、山莨菪堿(片劑、注射液)1.36%；鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心所抽樣處方中消化類國家基本藥物品種使用頻率前5位依次為奧美拉唑(片劑、膠囊、注射用無菌粉末)17.12%、多潘立酮(片劑)3.41%、山莨菪堿(片劑、注射液)1.55%、甲氧氯普胺(片劑、注射液)0.78%、膠體果膠鉍(膠囊)0.56%。而基本藥物以下品種：復方氫氧化鋁、法莫替丁、乳酶生、復方地芬諾酯、聯苯雙酯、地衣芽孢桿菌、小檗堿(黃連素)、柳氮磺吡啶等在二級以上醫院及鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心均未使用，其他品種藥物使用頻率詳見表1。

表1 消化類基本藥物處方及藥品使用百分率

2.3 所調查醫院中消化類非國家基本藥物品種數據統計 本次抽樣調查中發現對于二級以上醫院，非國家基本藥物品種使用率前5位依次為胃樂新顆粒16.42%、拉米夫定3.86%、阿德福韋酯2.86%、水飛薊賓2.66%、恩替卡韋1.93%；鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心的非國家基本藥物品種使用率前5位依次為胃樂新顆粒8.80%、左氧氟沙星4.44%、諾氟沙星膠囊3.90%、注射用氨曲南3.41%、護肝片3.20%。

3 討論

3.1 被調查醫療機構對消化類國家基本藥物處方及品種使用百分率的分析 所調查二級以上醫院消化類國家基本藥物處方百分率為49.26%，鄉鎮衛生院及社區醫療服務中心消化類國家基本藥物處方百分率為57.78%。二級以上醫院國家基本藥物處方百分率不高，低于鄉鎮衛生院及社區醫療機構，提示消化類國家基本藥物品種數目可能尚不能滿足二級以上醫院的醫療需求。所調查二級以上醫療機構對22種消化類基本藥物共使用10種，品種數使用比例不足50%，而這10種基本藥物從藥理作用上主要分布在抗酸及抗潰瘍類藥物2種、胃腸解痙及胃動力藥物3種、瀉藥及止瀉藥3種、微生態制劑及利膽藥各1種，沒有肝病輔助治療藥物及炎性腸病治療藥物品種選用。筆者所調研的二級以上醫院囊括了當地醫療水平較高、百姓認同率高的區域性大型醫院，這些醫院是當地患者患病后特別是嚴重疑難疾病選擇就醫的首選醫療機構，對于藥品品種需求較高。以肝病治療用藥為例，在二級以上醫院中，非國家基本藥物使用率前5位中有4種為病毒性肝炎相關用藥，其中3種為核苷類似物抗病毒藥物，1種為保肝藥物，而國家基本藥物中有2種肝病輔助用藥，尚不能滿足治療病毒性肝炎的實際臨床需求；再以炎性腸病治療用藥為例，炎性腸病是消化內科的疑難性疾病，對于這類疾病治療，患者可能會選擇更大型的上級醫療機構進行治療，所以這類疾病治療基本藥物使用率不高。鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心共使用12個品種的消化類國家基本藥物，這12種藥物涵蓋抗潰瘍及抗酸類藥物4種、解痙及胃動力藥物全部5種、瀉藥及止瀉藥3種。這三大類藥物客觀反映了最基層鄉鎮社區醫療機構中消化道常見如胃痛胃脹、腹瀉、便秘等病癥藥物治療的需求。但對于非國家基本藥物的使用數據統計后發現，品種使用率前5位中有3種抗菌藥物，其中2種喹諾酮類抗菌藥物對于胃腸道G-細菌感染有良好的治療效果[2]，而單環類抗菌藥物氨曲南也僅針對G-細菌感染治療[3]，但基層患者常見的胃腸道感染應首先考慮補液、止瀉止痛、腸道菌群調整等對癥藥物治療，在患者病情允許前提下以口服途徑藥物方式為主，不提倡首選靜脈輸注抗菌藥物[4]，這樣不僅可能會導致患者“小病大治”、加重患者經濟負擔，更嚴重者有抗菌藥物濫用之嫌，可能會導致細菌耐藥的發生。

3.2 高使用頻率藥物品種分析 在對二級以上醫療機構和鄉鎮衛生院及社區醫療服務中心消化類藥物品種使用百分率的分析中得出，奧美拉唑和胃樂新顆粒分別是國家基本藥物和非國家基本藥物中使用頻率最高的品種，這兩種藥物主要是通過抑制胃酸、促進潰瘍愈合、保護胃黏膜來緩解胃痛、反酸等慢性胃炎和消化道潰瘍癥狀[5]，提示胃炎和消化道潰瘍是基層患者消化系統高發疾病，應加強對上述兩類疾病的預防。奧美拉唑為當前臨床最常用的質子泵抑制劑類抑酸藥物，相比H2受體拮抗劑類抑酸藥物，奧美拉唑具有起效迅速及潰瘍愈合率高等優點，這也是其成為臨床中使用頻率高的消化類藥物的重要原因[6]。而其他抑制胃酸分泌的基本藥物如復方氫氧化鋁、雷尼替丁、法莫替丁由于質子泵抑制劑類藥物的廣泛應用以及藥品品種老化導致廠家生產積極性不高等因素造成上述藥物使用率不高，但上述藥物特別是第三代H2受體拮抗劑法莫替丁具有臨床效果肯定、相比奧美拉唑費用低廉等優點，建議臨床使用[7]。

再者，所有被調查醫療機構對胃動力藥及解痙藥多潘立酮、山莨菪堿及甲氧氯普胺使用率較高，其中山莨菪堿和甲氧氯普胺由于治療有效性及安全性較好且價格低廉，得到廣泛使用，而胃動力藥物多潘立酮屬于外周多巴胺受體拮抗劑，使患者胃腸道蠕動及張力得到恢復，但該藥物近期藥物安全性評估中發現與嚴重心臟不良反應風險相關，歐洲藥監部門已發出對多潘立酮的限制使用警告，因此，應提醒相關醫療機構防范該藥品的不合理使用，并注意預防其不良反應發生。

從被調查二級以上醫療機構非國家基本藥物品種使用可以看出，核苷類似物抗肝炎病毒藥物使用率較高，前5位使用率較高的品種有3種位列其中，以上數據提示被調查地區病毒性肝炎發生率較高，而病毒性肝炎具有治療周期長、花費費用高、疾病惡化率高等特點[8]，應加強該地區病毒性肝炎的防控，而國家基本藥物品種中肝病治療品種僅為輔助治療藥物，且未得到廣泛有效使用，建議上級衛生行政部門增補肝炎相關治療藥物進入基本藥物目錄，滿足基層醫療機構對肝病治療的藥物需求，減輕基層患者醫療費用負擔。

3.3 對基礎醫療機構調研發現的一些問題及對策 筆者所在團隊在深入基層醫療機構調研后發現，盡管國家對基層醫療投入了大量的人力、物力和財力，但基層醫療機構無論在實施國家基本藥物政策方面，還是貫徹國家相關藥品管理法規方面都存在一定問題。首先，被調查地區基層醫療機構無論是二級以上醫院、鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心還是村衛生室硬件配備不到位，絕大多數醫療機構包括二級以上地區性醫院都沒有配備完善的門診電子處方系統，仍然使用傳統的醫師手工開具紙質處方、藥師紙質處方手工劃價收費、藥師按手寫紙質處方投藥發藥、護士根據手寫紙質處方執行醫囑等全手工紙質處方操作模式，這種落后的紙質處方流程在多個藥物安全使用環節存在漏洞，造成用藥安全隱患。同時，沒有電子處方系統也給調研工作帶來了極大的不便，起初考慮進行2013年全年被調研醫療機構的門診處方全樣本統計，但由于沒有完善的電子處方系統，不能提供處方電子信息，調研方式只能被迫調整為門診處方抽樣并手工錄入處方信息，這種方式不僅使工作量增加，同時也不能完全保證手工錄入處方信息的完整性及準確性。此外，幾乎所有村衛生室都未按照《藥品管理法》要求做到門診普通處方留存至少1年的要求，所調研的村衛生室均未能完整地留存處方，造成本次調研被迫放棄村衛生室國家基本藥物調研。

盡管通過幾年基本藥物制度的實施，對規范基層醫療機構基本藥物合理使用取得一些效果，但醫療機構之前對基本藥物政策的認識和合理用藥水平之間尚存在較大差距，被調查醫療機構中，仍有較大比例的受訪醫務人員及患者對國家基本藥物制度不甚了解，有待政府相關部門加強基本藥物制度宣傳[9]；還有被訪患者表示在實施基本藥物制度后原本可以在社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院能購買的基本藥物目錄外藥品，現在只能到藥店或其他方式購買；此外，很多三級醫院診斷治療后使用的藥物，基層醫療機構也配備不足，給患者用藥帶來許多不便[10]。

對于上述調研中發現的問題，筆者呼吁國家相關政府部門加大對基層醫療機構的硬件投入，加快建設電子信息系統，完善門診電子處方系統；強化對醫務人員及廣大群眾的基本藥物政策普及，提高對基本藥物使用的認識；在有條件的前提下，根據當地疾病譜及經濟能力實際，針對地區性高發疾病，可適當增加相應治療的基本藥物目錄外藥物品種，保證當地患者的用藥需求。期待通過上述措施的推行，不斷改進基本藥物政策實施中發現的問題，能進一步提高基層醫療機構的合理用藥水平[11]，使這項利國利民的政策惠及民生。

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[5] 鄭振亮.胃樂新與奧美拉唑聯合治療胃潰瘍的臨床效果[J].中國臨床研究,2014,27(3):305-306.

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Investigation of digestive essential medicines use in outpatient prescription in basic medical institutions of Liaoyuan region

WANG Rui,ZHANG Si-xi,SONG Yan-qing*

(Department of Pharmacy,The First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China)

Objective To investigate the digestive essential medicines use at the basic medical institutions and provide evidence for regulation of government decision.Methods Survey was conducted on 14 primary medical institutions and prescriptions which contained only the digestive diseases in 2013 were collected.The using percentage of national essential drug prescription,the using percentage of digestive essential medicines and non essential medicines,and the factors constituted to those indexes were analyzed.Results The using percentage of national essential drugs prescription in second class hospitals and township and community health service center were 49.26%and 51.57%respectively.The using percentage of omeprazole was the highest in digestive essential drugs in all the survey medical institutions.Conclusion The results truely reflect the digestive essential drugs use in basic medical institutions of Jilin province.

State essential medicines;Digestive drugs;Basic medical institutions;Prescription analysis

2014-08-12

吉林大學第一醫院藥劑科，長春 130021

國家衛生計生委藥政司委托課題

10.14053/j.cnki.ppcr.201501033

*通信作者