神經(jīng)阻滯聯(lián)合丹皮酚磺酸鈉治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床研究

蔣晶晶，姚 鵬，田 悅，張 錦，吳秀英

神經(jīng)阻滯聯(lián)合丹皮酚磺酸鈉治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床研究

蔣晶晶a*，姚 鵬b，田 悅a，張 錦a，吳秀英a

目的 觀察椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合丹皮酚磺酸鈉治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效、方法和安全性。方法 帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者50例，隨機(jī)分為2組:Ⅰ組(n=25):神經(jīng)阻滯聯(lián)合丹皮酚磺酸鈉綜合治療；Ⅱ組(n=25):單用神經(jīng)阻滯治療。以治療前后VAS評分、伴隨癥狀改善情況和合用止痛藥物情況綜合評價治療效果。結(jié)果 Ⅰ組、Ⅱ組治療前的VAS評分分別為8.92±0.76、8.52±1.05，治療后1～3周，VAS評分分別為3.24±0.78、2.64±0.49、1.28±0.79，5.08±0.64、4.12±0.78、3.12±0.67，VAS評分均明顯降低,與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與Ⅱ組比較，Ⅰ組VAS評分下降程度更為明顯(P<0.05)，癥狀明顯改善且未出現(xiàn)不良反應(yīng)(P<0.05)，合用止痛藥物次數(shù)明顯減少。結(jié)論 椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合丹皮酚磺酸鈉綜合治療,對緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛及改善神經(jīng)癥狀,療效顯著而安全。

神經(jīng)阻滯；丹皮酚磺酸鈉；帶狀皰疹后神經(jīng)痛

0 引言

帶狀皰疹(Herpes zoster,HZ)是常見的病毒感染性疾病,主要臨床表現(xiàn)為疼痛和皮損，屬于神經(jīng)病理性疼痛范疇[1]。帶狀皰疹患者中約有10%并發(fā)帶狀皰疹后神經(jīng)痛(Postherpetic neuralgia,PHN),而中、老年患者PHN發(fā)生率可高達(dá)50%～75%[2-3]，疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，臨床治療非常困難[4]。本研究采用神經(jīng)阻滯聯(lián)合丹皮酚磺酸鈉綜合治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛,以視覺模擬評分(VAS)、神經(jīng)伴隨癥狀改善情況和合用止痛藥物情況綜合評價治療效果，對其療效和安全性進(jìn)行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者,性別不限，排除孕婦及合并惡性腫瘤患者，男24例,女26例,受累神經(jīng)及支配區(qū)：T2～T12。胸背部皰疹(T2～T6)12例，腰腹部皰疹(T6～T12)38例，其中病變侵犯3支脊神經(jīng)者35 例,4支脊神經(jīng)者15 例。有明確帶狀皰疹病史,疼痛持續(xù)存在，病程3個月～6年。臨床表現(xiàn)為皮損區(qū)針刺樣、刀割樣劇烈疼痛,伴有麻木、燒灼、刺癢等神經(jīng)異常感覺。其中20例患者合并有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等疾病。所有患者治療前均接受常規(guī)藥物治療無效，均無神經(jīng)阻滯禁忌證。50例患者隨機(jī)分為2組:Ⅰ組25例，男13例，女12例,年齡60～80歲，體重50～77 kg，病程3個月～6年，胸背部5例，腰腹部20例，采用神經(jīng)阻滯聯(lián)合丹皮酚磺酸鈉綜合治療；Ⅱ組25例，男11例，女14例,年齡57～78歲，體重55～80 kg，病程3個月～5年，胸背部7例，腰腹部18例，單用神經(jīng)阻滯治療。

1.2 治療方法 神經(jīng)阻滯療法：根據(jù)胸腰背部疼痛和皮損部位確定相應(yīng)受累神經(jīng),選擇椎旁神經(jīng)阻滯。胸椎旁神經(jīng)阻滯:患者俯臥位,墊枕顯露脊突。確認(rèn)阻滯的神經(jīng)之上一個胸椎的棘突,棘突上緣水平側(cè)方3 cm為穿刺點,用長6 cm的7號針垂直刺向橫突,待針尖碰到橫突后,將針干向下向內(nèi)及向前推進(jìn),待針尖抵達(dá)椎間孔附近,通常在該分布領(lǐng)域有放射感,抽吸無腦脊液后,方可注入藥液；腰椎旁神經(jīng)阻滯:患者俯臥位時腹下墊枕,于所阻滯神經(jīng)相應(yīng)腰椎棘突上緣向外4～5 cm處作皮丘,用長10 cm的7號針垂直進(jìn)針碰到腰椎橫突,待針尖碰到橫突后退針少許,針刺向頭側(cè),約1～2 cm即達(dá)椎旁腰神經(jīng)處,出現(xiàn)放射感,回吸無血無氣即可注藥。藥液配方為Ⅰ組:1%利多卡因10～25 mL內(nèi)含Vit B120.5 mg、丹皮酚磺酸鈉0.2 g及曲安奈德10 mg; Ⅱ組: 1%利多卡因10～25 mL內(nèi)含Vit B120.5 mg，曲安奈德10 mg。椎旁神經(jīng)阻滯每點3～5 mL。1個療程5次,每次間隔3～4 d。

1.3 療效評價 ① VAS值的改變:分別在治療前及治療后1、2、3周，采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)測定疼痛強度變化。疼痛程度: 0分為無痛; 1～3 分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10 分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。②伴隨癥狀麻木感、燒灼感、皮膚刺癢等癥狀改善情況，以無、輕(有時出現(xiàn)弱癥狀)、中(持續(xù)但分散注意力后不明顯)和重(無論什么情況都持續(xù)存在)分為4 級,以觀察指標(biāo)治療后比治療前至少提高一個等級為“治療有效”。③治療后2個月內(nèi)記錄合用止痛藥物情況。④記錄治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組的年齡、性別、體重及病程等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者治療前一般情況比較

2.2 兩組VAS評分變化 治療前，兩組VAS評分均>8分，治療后兩組VAS評分均有不同程度降低，但Ⅰ組下降程度更為明顯，且較Ⅱ組降低(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后不同時間點VAS評分

注：與治療前比較，#P<0.05；與Ⅱ組比較，*P<0.05

2.3 伴隨癥狀改善情況 治療前兩組伴隨癥狀比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3周后，兩組患者皮損區(qū)麻木感、燒灼感、皮膚刺癢等癥狀均有明顯改善，Ⅰ組患者燒灼感、麻木感、皮膚刺癢改善率高于Ⅱ組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組伴隨癥狀改善有效率比較(%)

注：與Ⅱ組比較，*P<0.05

2.4 合用止痛藥物的比較 治療后2個月內(nèi)Ⅰ組、Ⅱ組平均合用止痛藥物次數(shù)分別為36.84±10.64和58.44±12.98,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組合用止痛藥次數(shù)比較

注：與Ⅱ組比較，*P<0.05

2.5 不良反應(yīng) 治療期間兩組患者均未出現(xiàn)眩暈、嗜睡、呼吸抑制、氣胸、低血壓、惡心、嘔吐、心律失常等不良反應(yīng)。

3 討論

原發(fā)感染水痘-帶狀皰疹病毒后，病毒持久性地潛伏在脊髓背根神經(jīng)中，當(dāng)機(jī)體免疫功能降低時，病毒活躍并侵犯背根神經(jīng)節(jié)和感覺神經(jīng)末梢,使神經(jīng)發(fā)生炎性脫髓鞘改變，并破壞脊髓上行抑制性傳導(dǎo),導(dǎo)致過量興奮性信號傳入中樞,引起交感傳出纖維激活外周感受器,使初級感受器的興奮性增高，表現(xiàn)為陣發(fā)性的刀割樣、燒灼樣、針刺樣痛[5]。治療PHN 的常用藥物包括:NSAIDs、三環(huán)類抗抑郁藥、增強免疫力藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥、抗癲疒間藥、局麻藥、NMDA受體拮抗劑、阿片類藥物等。常規(guī)口服及注射鎮(zhèn)痛藥物止痛，往往難以奏效。神經(jīng)阻滯治療不僅鎮(zhèn)痛效果確切，且能阻斷交感神經(jīng)，使支配脊神經(jīng)的營養(yǎng)血管擴(kuò)張，改善局部血運，阻止病毒的逆行轉(zhuǎn)運，加快皰疹的消退及縮短療程。椎旁神經(jīng)阻滯是緩解PHN的有效方法之一[6]。所用藥物曲安奈德、利多卡因和維生素B12可直接作用神經(jīng)根部，起效快，通過改善神經(jīng)營養(yǎng)狀況、減少炎癥因子刺激、減輕神經(jīng)末梢炎性水腫、促進(jìn)局部神經(jīng)修復(fù)起作用。維生素B12參與多種代謝過程酶類的輔基，其對于維持神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能和損傷后的修復(fù)過程具有一定作用，能促進(jìn)受損區(qū)神經(jīng)髓鞘的修復(fù)[7]。但目前的神經(jīng)阻滯療法對PHN效果也不能完全令人滿意。丹皮酚是毛茛科植物牡丹的干燥根皮及蘿摩科植物徐長卿的主要活性成分,具有抗脂質(zhì)過氧化、免疫調(diào)節(jié)、抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱等多重藥理作用[8-9]，臨床上用于治療過敏性皮炎、胃痛、風(fēng)濕痛及其他疼痛，療效較好。筆者采用神經(jīng)阻滯聯(lián)合丹皮酚磺酸鈉治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，強化局麻藥效力，增強鎮(zhèn)痛效果。

李逢春等[10]研究發(fā)現(xiàn)，丹皮酚霧化吸入可以提高大鼠肺局部非特異性免疫功能和全身性細(xì)胞、體液免疫功能。丹皮酚在低濃度(10～15 mg/kg)時能夠顯著提高外周血酸性α-醋酸萘酯酶活性、淋巴細(xì)胞百分率和白細(xì)胞移行抑制因子的釋放,從而增強機(jī)體細(xì)胞免疫功能，并且能夠增強機(jī)體非特異性免疫功能。丹皮酚能提高巨噬細(xì)胞的吞噬功能，使小鼠血清溶血素明顯增加，增強二硝基氯苯所致的皮膚遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，對特異性體液免疫功能、特異性細(xì)胞免疫功能及非特異性免疫功能均有增強作用[11]。王惠等[12]研究了丹皮酚對動脈粥樣硬化大鼠的作用，結(jié)果表明，丹皮酚可減弱脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，增加氧自由基的清除能力，拮抗動脈粥樣硬化時氧自由基對機(jī)體細(xì)胞的損害，減輕自由基的損傷。許蘭芝等[13]發(fā)現(xiàn)，丹皮酚能明顯減輕佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠的炎癥反應(yīng),其抗炎作用與減少炎癥因子白細(xì)胞介素1、2、6有關(guān)，腫瘤壞死因子的水平可能是其改善局部炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫，抑制或減輕免疫性炎癥而發(fā)揮抗炎抗風(fēng)濕作用的機(jī)制之一。武海軍等[14]制備小鼠腹腔炎癥模型和大鼠足跖腫脹模型，對丹皮酚的抗炎作用進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)丹皮酚可明顯降低小鼠腹腔毛細(xì)血管通透性，顯著抑制角叉菜膠所引起的大鼠足跖腫脹，具有較強的抗炎作用。劉愛敏等[15]采用醋酸扭體法和熱板法觀察了丹皮酚的鎮(zhèn)痛作用，發(fā)現(xiàn)丹皮酚可明顯減少醋酸所致小鼠的扭體反應(yīng)次數(shù)，使小鼠的熱痛閾值明顯提高，具有顯著的鎮(zhèn)痛作用。

丹皮酚的毒性較低，進(jìn)入體內(nèi)后大多以引入羥基及葡萄糖醛酸結(jié)合形式從尿中排出，丹皮酚制備為磺酸鈉鹽后，水溶性增加，作用時間延長，鎮(zhèn)痛、抗炎等藥理活性不變，急性毒性劑量是丹皮酚的1/9。丹皮酚磺酸鈉30、60、100、200 mg/kg靜脈給藥，對麻醉犬的血壓、呼吸頻率、心率及心電圖無明顯影響。大鼠亞急性毒性試驗表明，注射丹皮酚磺酸鈉125～375倍于臨床劑量，無明顯蓄積毒性和引起胃腸道潰瘍等副作用[16]。Chou[17]報道，丹皮酚磺酸鈉可降低致炎細(xì)胞因子NO、PGE2的生成，增加IL-10生成，同時降低iNOS和COX-2蛋白表達(dá)，抑制白細(xì)胞向炎性部位移動，進(jìn)而產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛作用。

本研究中，PHN患者在常規(guī)藥物治療無明顯療效的情況下,采用神經(jīng)阻滯聯(lián)合丹皮酚磺酸鈉綜合治療獲得較滿意的療效。兩組患者在接受治療3周后疼痛明顯減輕,VAS評分降低。而聯(lián)合治療組的疼痛緩解率、患者皮損區(qū)麻木感、燒灼感、皮膚刺癢感等神經(jīng)異常癥狀改善有效率優(yōu)于單用神經(jīng)阻滯治療組。表明以神經(jīng)阻滯為主聯(lián)合丹皮酚磺酸鈉綜合治療PHN療效顯著,緩解神經(jīng)病理性疼痛效果確切,可明顯改善患者皮損區(qū)神經(jīng)異常癥狀,且無其他藥物治療常見的嗜睡、眩暈、胃腸道等不良反應(yīng),合用止痛藥物次數(shù)明顯降低。

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Efficacy of nerve block combined with sodium paeonol sulfate in the treatment of postherpetic neuralgia

JIANG Jing-jinga*,YAO Pengb,TIAN Yuea,ZHANG Jina,WU Xiu-yinga

(a.Department of Anesthesiology,b.Department of Pain Management,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To observe the efficacy and safety of paravertebral nerve block combined with sodium paeonol sulfate on the postherpetic neuralgia(PHN).Methods Fifty patients suffering from PHN were selected.The patients were randomly divided into two groups : group Ⅰ(n=25) received nerve block combined with sodium paeonol sulfate,group Ⅱ(n=25) was given nerve block.The clinical efficacy was evaluated before and after treatment by visual analogue scale (VAS),improvement of simultaneous phenomenon and application of analgesic drug.Results VAS of groupⅠand group Ⅱ were 8.92±0.76 and 8.52±1.05 respectively before treatment,the VAS at one week,two weeks,three weeks after treatment were 3.24±0.78,2.64±0.49,1.28±0.79 and 5.08±0.64,4.12±0.78,3.12±0.67 respectively.VAS significantly decreased after treatment (P<0.05),there were sighificant differences between the two groups(P<0.05),and symptoms of groupⅠimproved markedly without apparent adverse reactions(P<0.05),the number of times of analgesic drug use in groupⅠsignificantly decreased compared with group Ⅱ.Conclusion The clinical effect of paravertebral nerve block combined with sodium paeonol sulfate is efficient on relief of PHN and symptoms of neuropathy with high safety.

Nerve block; Sodium paeonol sulfate;Postherpetic neuralgia

2014-07-29

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 a.麻醉科，b.疼痛科，沈陽 110004

遼寧省科學(xué)技術(shù)計劃項目(2012225016)

10.14053/j.cnki.ppcr.201504012

*通信作者