氨甲環(huán)酸在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部應(yīng)用和靜脈應(yīng)用的止血效果比較

席少華，周朝波，趙桂林

氨甲環(huán)酸在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部應(yīng)用和靜脈應(yīng)用的止血效果比較

席少華，周朝波，趙桂林*

目的 比較氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用和靜脈應(yīng)用在減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出血量方面的效果和安全性。方法 選擇2012年6月至2013年12月符合標(biāo)準(zhǔn)的行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的100例患者。局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸術(shù)中止血的47例患者作為A組，靜脈使用氨甲環(huán)酸術(shù)中止血的53例患者作為B組。分別記錄兩組術(shù)中出血量、術(shù)后失血量、輸血例數(shù)、輸血量、術(shù)后第1、3、5天血紅蛋白值、紅細(xì)胞壓積、術(shù)前和術(shù)后3 h纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、活化的部分凝血酶原時(shí)間、D-二聚體，術(shù)后5～7 d雙下肢靜脈超聲篩查有無(wú)深靜脈血栓(DVT)。結(jié)果 A組術(shù)后引流量、總失血量、輸血量少于B組，未輸血患者術(shù)后1、3、5 d血紅蛋白值高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 h纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、活化的部分凝血酶原時(shí)間、D-二聚體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后經(jīng)雙下肢靜脈超聲檢查均未見(jiàn)下肢深靜脈血栓，術(shù)后隨訪均無(wú)下肢深靜脈栓塞和肺栓塞。結(jié)論 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸和靜脈應(yīng)用比較能明顯減少術(shù)后出血量、降低輸血量，二者均不增加DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；氨甲環(huán)酸；失血

0 引言

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)是終末期膝關(guān)節(jié)病變的有效治療方法，能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。但TKA手術(shù)創(chuàng)傷面大、滲血多、術(shù)中止血困難，導(dǎo)致TKA術(shù)后失血量大。有報(bào)道，常規(guī)單側(cè)TKA的出血量為600～1 550 mL[1]。近年來(lái)，在TKA術(shù)中局部或靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸取得了良好的止血效果[2-3]，而關(guān)于兩種給藥方式療效、安全性的比較方面的報(bào)道較少。筆者選擇我科2012年6月至2013年12月在TKA術(shù)中局部或靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血的患者，對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2013年12月在我科行初次單側(cè)TKA并有完整病例記錄的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②診斷為骨性關(guān)節(jié)炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性疾病及高危因素患者；②有血管栓塞史及高危因素患者；③血紅蛋白(Hb)<100 g/L。最終納入100例患者，男44例，女56例；年齡61～85歲，平均(65±6)歲。病程10～25年。100例患者分為2組：A組(局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸術(shù)中止血)47例，B組(靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸術(shù)中止血)53例，兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、Hb等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般、術(shù)中資料比較

1.2 手術(shù)方法 全部手術(shù)均由同一組關(guān)節(jié)科醫(yī)生完成。患者均采用膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路，在完成截骨后上止血帶，壓力設(shè)為收縮壓加100 mmHg，脈沖沖洗槍沖洗骨面，選擇高黏度骨水泥，依次安裝股骨假體和脛骨假體，修整髕骨，置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口，棉墊加壓包扎后松止血帶，術(shù)后引流管臨時(shí)夾閉4 h。A組在縫合關(guān)節(jié)囊后關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸0.5 g，溶于50 mL生理鹽水；B組在關(guān)閉切口前靜脈滴注氨甲環(huán)酸10 mg/kg。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、止血帶使用時(shí)間和術(shù)中失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均給予冰袋冷敷12～24 h，48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后24 h內(nèi)皮下注射低分子肝素5 000 IU (1次/d)至術(shù)后15 d，術(shù)后第1天踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)練習(xí)，術(shù)后第2天CPM機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后3 d屈膝>90°，伸直達(dá)到0°，在患者耐受的情況下扶助行器下地活動(dòng)。術(shù)后1、3、5 d復(fù)查血常規(guī)，當(dāng)Hb<80 g/L時(shí)輸血，分別記錄兩組患者輸血例數(shù)和輸血量。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床項(xiàng)目 采用容積法記錄術(shù)中出血量、術(shù)后12 h引流量、總引流量、隱性失血量、總失血量、輸血例數(shù)和輸血量，觀察出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞和肺栓塞癥狀的例數(shù)，于術(shù)后5～7 d行雙下肢靜脈超聲檢查篩查有無(wú)下肢DVT；并于術(shù)后1、3、6個(gè)月門(mén)診復(fù)查有無(wú)下肢深靜脈栓塞和肺栓塞表現(xiàn)。患者術(shù)前血容量根據(jù)Nadler等方法[4]計(jì)算。

總失血量=術(shù)前血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)中紅細(xì)胞壓積)

隱性失血量=總失血量+異體輸血量-術(shù)中失血量-術(shù)后失血量-術(shù)后總引流量。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天Hb、紅細(xì)胞壓積，術(shù)前和術(shù)后3 h纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化的部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、D-二聚體。

2 結(jié)果

2.1 臨床檢查

2.1.1 術(shù)中及術(shù)后失血量 兩組的術(shù)中出血量、隱性失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后12 h引流量、術(shù)后總引流量及總失血量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組輸血例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組輸血量少于B組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者失血量和輸血情況比較(mL)

2.1.2 臨床表現(xiàn) 兩組患者的手術(shù)切口均一期甲級(jí)愈合，術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)后5～7 d經(jīng)雙下肢靜脈超聲檢查均未見(jiàn)下肢深靜脈血栓。隨訪6～12個(gè)月，均無(wú)下肢深靜脈栓塞和肺栓塞的表現(xiàn)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 兩組Hb比較 術(shù)后第1、3、5天連續(xù)復(fù)查Hb濃度，A組明顯高于B組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后Hb比較(g/L)

2.2.2 兩組纖維蛋白原、PT、APTT、D-二聚體比較 兩組纖維蛋白原、PT、APTT、D-二聚體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3 h兩組D-二聚體均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

在TKA手術(shù)中，為了獲得清晰的手術(shù)視野、減少出血，使骨、骨水泥和假體更好結(jié)合，而使用止血帶。但松開(kāi)止血帶后，局部纖維蛋白溶解系統(tǒng)會(huì)被激活[5]，保持局部血液循環(huán)通暢，一方面減少了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面卻增加了術(shù)后的出血量[6-7]。

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 h凝血三項(xiàng)和D-二聚體比較

氨甲環(huán)酸是賴(lài)氨酸合成衍生物，半衰期約為2～3 h，與纖溶酶原的賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn)有高親和性，使賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn)飽和，從而阻斷含有賴(lài)氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，使纖溶酶不能與纖維蛋白或纖維蛋白單體結(jié)合，阻止纖溶酶降解纖維蛋白，達(dá)到止血目的。因?yàn)樵诖诉^(guò)程中不增加纖維蛋白的合成，理論上在不增加血栓形成的基礎(chǔ)上達(dá)到止血的目的[8]。

1995年Royston[9]將氨甲環(huán)酸應(yīng)用于胸外科的手術(shù)患者，取得了滿意的止血效果。Alshryda等[10]通過(guò)大樣本前瞻性研究，證明靜脈滴注氨甲環(huán)酸可明顯減少TKA術(shù)后出血量和輸血率。近年來(lái)在國(guó)內(nèi)氨甲環(huán)酸已應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科手術(shù)。胡旭棟等[11]認(rèn)為，TKA術(shù)中關(guān)閉切口前靜脈滴注氨甲環(huán)酸10 mg/kg可有效減少失血量、降低輸血率，術(shù)后3 h重復(fù)使用能夠進(jìn)一步減少失血量，且不增加下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞發(fā)生的幾率。彭慧明等[12]在TKA術(shù)中松止血帶前15 min單次靜脈注入氨甲環(huán)酸15 mg/kg結(jié)合術(shù)后臨時(shí)夾閉引流管4 h，取得了良好的止血效果。本研究中，B組在關(guān)閉切口前靜脈滴注氨甲環(huán)酸10 mg/kg，給藥時(shí)間接近彭慧明等[12]的研究，劑量上選擇更為安全的10 mg/kg，術(shù)后同樣臨時(shí)夾閉引流管4 h，亦取得良好的止血效果。

氨甲環(huán)酸靜脈給藥僅有少量藥物到達(dá)膝關(guān)節(jié)局部，使全身纖溶系統(tǒng)激活，增加了下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；而關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射能避免靜脈給藥造成的其他部位纖維蛋白降解受阻，理論上可降低下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)不斷有人嘗試局部應(yīng)用并取得了良好的效果[13]。馬云青等[14]研究表明，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸能明顯減少TKA術(shù)后出血量，降低輸血率。本研究中，關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸取得良好止血效果。與馬云青等[14]未放置引流管比較有所差異。分析其原因：首先，放置引流管有利于術(shù)后出血量的統(tǒng)計(jì)；其次，術(shù)后引流管臨時(shí)夾閉4 h可以有效減少術(shù)后失血量。Shen等[15]報(bào)道，再次術(shù)后引流可以減輕關(guān)節(jié)腫脹，降低切口張力，減輕疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少關(guān)節(jié)腔積血及血腫形成，減少深部感染機(jī)會(huì)。

本研究屬于回顧性對(duì)照研究，病例數(shù)量有限，未設(shè)置TKA術(shù)中不使用氨甲環(huán)酸組進(jìn)行對(duì)照，是本研究的不足之處。總之，與靜脈應(yīng)用比較，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以明顯減少TKA術(shù)后的失血量，尤其是術(shù)后引流量，與Mutsuzaki等[16]研究結(jié)果一致。兩組在住院期間(約1周)血管多普勒超聲檢查未見(jiàn)下肢深靜脈血栓形成，隨訪 6～12個(gè)月，均無(wú)下肢深靜脈栓塞和肺栓塞的表現(xiàn)。綜上所述，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸較靜脈應(yīng)用在TKA圍手術(shù)期節(jié)約用血方面更具有優(yōu)勢(shì)，值得推薦應(yīng)用。

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Hemostatic effect of local application and intravenous application of tranexamic acid in total knee arthroplasty

XI Shao-hua,ZHOU Chao-bo,ZHAO Gui-lin*

(The Second Orthopaedics Department,The Second Affiliated Hospital of Xingtai Medical College,Xingtai 054000,China)

Objective To compare the efficacy and safety of tranexamic acid local use and intravenous use in reducing blood loss of patients who received total knee arthroplasty (TKA).Methods A hundred patients who received primary unilateral TKA from June 2012 to December 2013 were analyzed retrospectively.Patients in group A (n=47) received local application of tranexamic acid,and patients in group B (n=53) were given tranexamic acid intravenously.The amounts of intraoperative blood loss,postoperative visible blood loss,the number of patients needed blood transfusion,blood transfusion volume,hemoglobin at 1,3,5 d after operation,hematocrit,preoperative and postoperative 3 h fibrinogen,PT,APTT,D-dimer were recorded respectively.The lower limbs venous ultrasound was used to screen for patients with DVT at 5～7 d after operation.Results The postoperative suction drainage,total blood loss and blood transfusion volume of group A were lower than those of group B (P<0.05),and the levels of hemoglobin at 1,3,5 d after operation in patients without blood transfusion in group A were significantly higher than those of group B (P<0.05).There was no significant difference in preoperative and postoperative 3 h fibrinogen,PT,APTT,D-dimer between the two groups (P>0.05).Conclusion Compared with intravenous application,the intraoperative local use of tranexamic acid could significantly reduce the amounts of postoperative blood loss,lower blood transfusion volume of TKA patients,and both the two kinds of medication methods do not increase the risk of DVT.

Total knee arthroplasty; Tranexamic acid; Blood loss

2014-08-11

邢臺(tái)醫(yī)專(zhuān)第二附屬醫(yī)院骨二科，邢臺(tái) 054000

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201504030