噴他佐辛對食管癌根治術患者圍術期多模式鎮痛的影響

苑進革，王 華，白玉瑋，段靜輝

(河北省邯鄲市中心醫院，河北邯鄲056001)

食管癌根治術創傷較大，術后劇烈疼痛和機體對創傷的過度應激反應，可能導致術后嚴重的并發癥，術后鎮痛通過減輕患者疼痛，減少術后并發癥，加快身體的康復[1－3]。但傳統的鎮痛方法或使用一種藥物不能滿足患者鎮痛需求，反而增加不良反應[4]。多模式鎮痛可以通過聯合應用多種作用機制的鎮痛藥物和多種鎮痛方法，能達到更佳鎮痛效果，減少術后患者應激，減少術后并發癥，促進術后早期恢復。本研究在胸科手術后多模式鎮痛中應用噴他佐辛、舒芬太尼和羅哌卡因肋間神經阻滯聯合鎮痛，觀察其鎮痛效果和安全性，旨在為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 80例ASAⅠ～Ⅱ級擇期行食管癌根治術患者，男46例，女34例，49～67歲，體質量48～79 kg。所有患者術前無免疫疾病、肝臟、腎臟和心血管疾病史，無濫用酒精史，無慢性疼痛史，無麻醉鎮痛藥和非甾體抗炎藥物濫用史;意識清楚，經講解后能夠理解視覺疼痛評分。將患者隨機分為 2組:實驗組40例，男25例，女15例;年齡(65±7)歲;體質量(55±8)kg。對照組40例，男28例，女12例;年齡(67±8)歲;體質量(53±7)kg。 2組年齡、性別、體質量比較差異均無統計學意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組采用相同方法進行麻醉誘導和維持。患者入手術室后，開放靜脈，監測NBP、ECG、HR和Sp(O2)。麻醉誘導:咪唑安定 2mg、芬太尼 5 μg/kg、異丙酚 2mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫胺0.15 mg/kg。經口氣管內插入雙腔氣管導管，經纖維支氣管鏡調節雙腔管位置，機械通氣，VT 8～10 mL/kg，維持 pET(CO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持:血漿靶控輸注丙泊酚4～6 g/(kg·min)、瑞芬太尼0.5～1 g/(kg·min)，間斷靜脈注射順式苯磺酸阿曲庫胺維持肌松。于關胸腔前，由外科醫師用0.375%羅哌卡因對切口處肋間、切口上一肋間、切口下一肋間及胸腔閉式引流管處肋間行肋間神經阻滯，穿刺點在切口脊柱側，每處浸潤局麻藥5 mL。實驗組于關胸前靜脈注射噴他佐辛30 mg，對照組注射等量生理鹽水。術后患者自然蘇醒后拔管，連接靜脈自控鎮痛(PCIA)泵。實驗組給予噴他佐辛60 mg+舒芬太尼100 μg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水至100 mL行PCIA，對照組給予舒芬太尼100 μg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水至100 mL行PCIA;PCA設置:維持劑量2mL/h，單次追加計量0.5 mL，鎖定時間15 min。在病房PCIA期間，當VAS＞5分時，給予哌替啶50 mg肌肉注射。

1.3 觀察指標 觀察并記錄術后即刻(t0)、2h(t1)、4 h(t2)、8 h(t3)、12h(t4)、24 h(t5)、48 h(t6)的VAS評分和Ramsay鎮靜評分。VAS評分范圍0～10分，0分為無痛，10分為疼痛難忍。Ramsay鎮靜評分:煩躁計1分;安靜合作計2分;嗜睡、聽從指令計3分，睡眠易被喚醒計4分;睡眠狀態、呼喚反應遲鈍計5分，深睡狀態、呼喚不醒計6分。統計術后48 h鎮痛期間PCIA按壓次數及惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制等鎮痛不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 使用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，比較用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術時間和出血量比較 2組手術時間、出血量比較差異均無統計學意義(P均＞0.05)。見表1。

表1 2組手術時間及出血量比較(±s)

表1 2組手術時間及出血量比較(±s)

組別 n 手術時間/h 出血量/mL實驗組402.9 ±0.6400 ±30對照組403.0 ±0.7390 ±20

2.2 2組術后不同時間點靜息和活動時VAS評分比較 t0時，實驗組靜息和活動時VAS評分均明顯低于對照組(P均＜0.05);t3～t6時，實驗組活動時VAS評分均明顯低于對照組(P均 ＜0.05)。見表2。

表2 2組術后不同時間點靜息和活動時VAS評分比較(±s，分)

表2 2組術后不同時間點靜息和活動時VAS評分比較(±s，分)

注:①與對照組比較，P ＜0.05。

項目 組別 n t0 t1 t2 t3 t4 t5 t 6靜息時 實驗組對照組40401.0 ±0.6①2.8 ±1.21.4 ±1.32.3 ±1.01.8 ±0.42.4 ±0.91.7 ±0.52.3 ±0.91.7 ±1.12.5 ±1.21.8 ±1.52.3 ±1.21.7 ±1.52.2±1.3活動時 實驗組對照組40401.4 ±0.4①3.2±0.41.6 ±1.32.6 ±0.52.1 ±0.42.8 ±1.21.8 ±1.2①3.4 ±1.31.7 ±1.3①3.5 ±0.81.9 ±1.2①3.8 ±0.71.9 ±0.8①3.7 ±0.7

2.3 2組術后不同時間點Ramsay評分比較 2組術后不同時間點Ramsay評分比較差異均無統計學意義(P均＞0.05)。見表3。

2.4 2組術后不同時間點PCA按壓次數比較 t0、t3～t6時實驗組PCA按壓次數明顯低于對照組(P均 ＜0.05)。見表4。

表3 2組術后不同時間點Ramsay評分比較(±s，分)

表3 2組術后不同時間點Ramsay評分比較(±s，分)

組別 n t0 t1 t2 t3 t4 t5 t 6實驗組 402.5 ±0.72.6 ±0.52.7 ±0.62.8 ±0.72.9 ±1.02.8 ±1.22.9 ±0.5對照組 402.6 ±0.82.8 ±0.72.8 ±0.52.9 ±0.83.1 ±0.43.2±0.42.9 ±0.2

表4 2組術后不同時間點PCA按壓次數比較(±s，次)

表4 2組術后不同時間點PCA按壓次數比較(±s，次)

注:①與對照組比較，P ＜0.05。

組別 n t0 t1 t2 t3 t4 t5 t 6實驗組 400.3.0 ±0.3① 0.7 ±0.30.7 ±0.40.8 ±0.5① 0.9 ±0.7① 0.8 ±1.2① 0.9 ±1.3①對照組 402.6 ±0.81.3 ±0.41.8 ±0.52.8 ±0.83.3 ±0.43.5 ±0.73.9 ±0.9

2.5 2組術后48 h不良反應發生情況比較 2組惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制不良反應發生率比較差異均無統計學意義(P均＞0.05)。見表5。

表5 2組術后不良反應發生情況比較 例(%)

3 討論

開胸食管癌根治手術后疼痛劇烈，一是由于手術操作創傷大，二是創傷引起的脊髓疼痛結構改變。患者因傷口劇烈疼痛而懼怕咳嗽排痰，呼吸運動減少，導致低氧血癥，增加肺不張及肺部感染等并發癥的發生率。術后疼痛刺激可激活交感神經末梢和腎上腺髓質釋放兒茶酚胺、腎上腺皮質釋放醛固酮和皮質醇、下丘腦釋放抗利尿激素，使血壓升高，心率增快，心臟負荷增加，誘發和加重心腦血管并發癥。

多模式術后鎮痛是聯合使用不同方法及不同作用機制藥物，阻斷傷害性刺激的產生、傳導、受體表達各個階段，達到更好的鎮痛效果[5]。常用鎮痛藥中非甾體抗炎藥可阻止炎癥遞質產生，COX－2抑制劑可減少前列腺素合成，阿片類受體激動劑可減弱疼痛對中樞神經的刺激。常用鎮痛方法有連續硬膜外自控鎮痛(PCEA)、PCIA、外周局部神經阻滯等。本研究采用關胸前0.375%羅哌卡因肋間神經阻滯，可以阻斷肋間神經感覺傳入，阻斷疼痛刺激向脊髓的傳導，減少局部疼痛及炎癥遞質的釋放，防止中樞痛覺敏化，減少阿片類藥物的用量[6];肋間神經阻滯對胸廓呼吸運動影響輕微，有利于患者術后早期運動和功能鍛煉，但是單次肋間神經阻滯的鎮痛效果通常在6～10 h。本研究發現術后8～48 h患者咳嗽時VAS評分未明顯改善，這可能與羅哌卡因神經阻滯作用消退有關。

阿片類受體分為σ、μ和κ受體3種，μ、κ受體激動會產生脊髓水平及脊髓以上水平鎮痛、鎮靜作用，胃腸蠕動一過性降低;μ受體激動引起呼吸抑制、惡心嘔吐和藥物依賴性;κ受體激動引起輕度呼吸抑制發生。強效阿片類鎮痛藥舒芬太尼為μ受體激動藥，脂容性高，起效快，鎮痛作用強而持久[7]，是胸科術后PCIA常用鎮痛藥物，但大劑量會出現鎮靜過度、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應[8]。噴他佐辛屬阿片類藥激動－拮抗劑，其選擇性激動κ受體，對σ受體也有一定的激動作用，而對μ受體則有一定程度的拮抗作用[9]。噴他佐辛鎮痛作用良好，長期給藥亦不產生成癮性，呼吸抑制作用輕微;對胃腸道的影響弱，惡心、嘔吐發生率低。研究發現噴他佐辛與芬太尼應用于開胸術后鎮痛效果相似，且不良反應少[10]。噴他佐辛復合舒芬太尼靜脈鎮痛，舒芬太尼主要激動μ受體，噴他佐辛主要激動κ受體，兩種受體同時激動，產生脊髓及脊髓以上鎮痛效果，同時噴他佐辛對μ受體具有激動拮抗作用，可減少惡心、嘔吐及呼吸抑制的發生[11]。

超前鎮痛是減少外周傷害性刺激傳入中樞，通過防止或抑制傷害性刺激傳入所導致的外周和/或中樞敏化，從而抑制或消除手術創傷后疼痛和減少鎮痛藥物的用量[12]。關胸前應用噴他佐辛，可能通過激動κ受體產生脊髓鎮痛、鎮靜，抑制傷害性刺激傳入高位傷害中樞，降低或消除組織損傷后導致的中樞或外周敏化，起到超前鎮痛的效果。

本研究結果顯示，實驗組鎮痛效果優于對照組，可減少術后PCIA按壓次數，表明噴他佐辛與舒芬太尼存在協同作用，噴他佐辛可以明顯加強舒芬太尼的鎮痛效果。 2組術后Ramsay評分、不良反應發生率比較差異均無統計學意義，說明噴他佐辛聯合舒芬太尼術后鎮痛安全有效，可增加患者的舒適度，而不增加術后相關不良反應。

綜上所述，在開胸手術關胸前肋間神經阻滯、靜脈注射噴他佐辛超前鎮痛，術后噴他佐辛復合舒芬太尼PCIA的多模式鎮痛方式，鎮痛效果滿意，不良反應少，是良好的開胸術后鎮痛方案。

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