全麻聯合硬膜外麻醉在老年腹腔鏡膽囊切除術50例中的應用

牛宣耀

山東省菏澤市立醫院麻醉科，山東 菏澤 274030

全麻聯合硬膜外麻醉在老年腹腔鏡膽囊切除術50例中的應用

牛宣耀

山東省菏澤市立醫院麻醉科，山東 菏澤 274030

目的：觀察全麻聯合硬膜外麻醉對老年腹腔鏡膽囊切除術的麻醉效果。方法：選擇100例老年腹腔鏡膽囊切除術患者，隨機分為觀察組和對照組，每組各50例。觀察組采用全麻聯合硬膜外麻醉，對照組僅采用全麻，對比麻醉效果、拔管時間、完全清醒時間、血壓變化、心率變化。結果：觀察組麻醉效果、恢復自主呼吸、拔管時間、血壓、心率變化情況均明顯優于對照組 （P＜0.05）。結論：全麻聯合硬膜外麻醉安全、有效，可用于老年腹腔鏡膽囊切除術。

老年腹腔鏡膽囊切除術；硬膜外麻醉；全麻

膽囊切除術是膽道外科常用的手術，該術式分為兩種：一種為由膽囊管開始順行性切除，一種為由膽囊底部開始逆行性切除。傳統的開腹膽囊切除術對于老年患者痛苦大、創傷大、針對性差、傷口難以愈合，同時術后容易發生并發癥［1］，導致該術式難以被患者和家人接受。隨著近年來電子技術以及各種內窺鏡技術被廣泛應用于醫學領域，腹腔鏡膽囊切除術已作為治療膽囊疾患的最為廣泛的術式。腹腔鏡膽囊切除術相對于傳統開腹手術具有創傷小、痛苦小、費用低、恢復快、對機體內環境干擾小，對呼吸功能影響小、手術并發癥和死亡率低，住院時間短和節省醫療費用等優點，此術式迅速為外科醫師及患者所接受。老年膽囊疾病患者在有膽囊疾病的同時往往還有高血壓、糖尿病、冠心病等較多基礎性疾病，而老年患者通常循環儲備功能降低、心血管調節能力較差，易發生明顯低血壓，給麻醉帶來一定的困難。針對同時患有多種疾病的老年患者實施麻醉，選擇以快速、短效、能緩解人工氣腹不適、避免CO2氣腹性生理變化為原則。筆者選擇2011年1月至2014年7月治療的膽囊疾病100例老年患者，對其分別采用全麻聯合硬膜外麻醉和單純全身麻醉，比較兩種麻醉方式對患者呼吸循環的影響及麻醉效果，現將應用情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇100例老年膽囊疾病患者，其中男性67例，女性33例，年齡54～71歲，平均年齡（60.6± 5.1）歲，體重46～87kg，平均（65.34±13.29）kg，病程6個月至2年，平均病程為（1.3±0.2）年。所有患者中慢性膽囊炎23例、化膿性膽囊炎合并局限性腹膜炎28例、萎縮性膽囊炎38例、急性膽囊炎3例、結石性膽囊炎合并胰腺炎8例；其中合并糖尿病12例、慢性氣管炎16例、心腦血管疾病13例、慢性胃炎8例、高血壓7例、貧血2例、慢阻肺等基礎疾病16例。所有入選患者排除精神異常，無急性梗阻性化膿性膽管炎，無椎管內麻醉禁忌，無急性壞死性胰腺炎，心、肺、腎、肝功能不全的患者，無嚴重門脈高壓癥的患者，無嚴重出血性疾病患者。所有患者均知情并簽署知情同意書。隨機將100例患者分為對照組和觀察組兩組，每組各50例，對照組采用單純全麻，觀察組采用全麻聯合硬膜外麻醉。兩組患者在年齡、病情、病癥等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前檢查 術前醫生對患者進行全面、綜合的術前評估，完善各項術前檢查，包括：彩色多普勒超聲、口服膽囊造影劑，在術前1d常規麻醉訪視患者并評估對麻醉和手術的耐受力，術前胸片、心動圖及血氣分析，術前心肺功能進行測定，對患者的肝、肺、腎等器官功能評估，糾正電解質紊亂；若患者有高血壓，術前應將患者的血壓控制在120～140／80～90mmHg范圍；患有慢性支氣管炎的患者術前進行抗感染治療，患有糖尿病的患者術前將空腹血糖控制在6.3～7.8mol／L。

1.2.2 麻醉方法 患者術前禁食、禁飲12h，插胃管、尿管，必要時可全消化道清腸，術前30min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥那0.1g，患者進入手術室后連續監測平均動脈壓、心率及心電圖、血氧飽和度，開放靜脈輸入平衡液。對照組：開放靜脈后，用咪唑安定0.06mg／kg，依托咪酯0.2mg／mg，異丙酚1mg／kg，芬太尼2g／kg，維庫溴銨0.15 mg／kg，行全麻快誘導氣管插管后控制呼吸，待血壓穩定，硬膜外注入1%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合液7ml。麻醉維持以微泵泵注丙泊酚0.55mg／（kg·min－1），瑞芬太尼0.15g／（kg·min－1），間斷注射維庫溴銨。觀察組：在全麻誘導前先行硬膜外穿刺，患者取左側臥位，取T8－9或T9－l0間隙穿刺，成功后置管并妥善固定。向頭側置管3cm并注入4m l濃度為2%的利多卡因之后，密切觀察是否出現異常，測定阻滯平面后行全麻誘導氣管插管，全麻誘導用藥同對照組。

1.3 觀察指標 術中觀察并記錄術中血壓變化、心率變化、自主呼吸恢復、氣管插管拔除時間、完全清醒時間、麻醉效果。

1.4 術中麻醉效果［1］滿意：患者在術中沒有痛感，肌肉松弛；良好：患者在術中沒有痛感，患者訴肌稍緊，但不影響醫生的手術操作；不滿意：患者在術中有痛感，需加用麻醉性鎮痛藥，患者訴肌稍緊，影響手術操作。

1.5 統計學分析 采用SPSS11.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果對比 觀察組患者在麻醉效果明顯優于對照組，兩組對比，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉效果對比（例）

2.2 兩組恢復自主呼吸、拔管時間、完全清醒時間、心率、血壓情況對比 觀察組中血壓變化＞30mmHg 6例，心率變化＞20次／min 5例；對照組中血壓變化＞30mmHg 10例，心率變化＞20次／min 9例。兩組患者在恢復自主呼吸、拔管時間、完全清醒時間、血壓變化、心率變化情況方面對比，觀察組明顯優于對照組，差異具有統計學意義 （P＜0.05）。經過一段時間正規治療，兩組患者在術后均無不良反應。

表2 兩組恢復自主呼吸、拔管時間、完全清醒時間、心率、血壓情況對比 （，min）

表2 兩組恢復自主呼吸、拔管時間、完全清醒時間、心率、血壓情況對比 （，min）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數 恢復自主呼吸 拔管時間 完全清醒時間觀察組 50 3.19±1.45* 7.56±2.78*11.56±3.80*50 5.29±1.45 10.56±2.88 15.56±3.90對照組

3 討論

老年膽囊疾病患者手術治療有相應的特點，隨著老年人年齡的增高，老年人全身器官呈退行性變化，心血管、呼吸系統也發生衰老性退變，加之其常合并多種疾病，代償能力明顯下降，對麻醉和手術的承受能力降低，因此對麻醉和手術的耐受力較差。對老年膽囊疾病患者進行手術時應盡可能選擇對生理干擾小、作用時間短，較易調控的麻醉藥和麻醉方法，手術麻醉后能盡早恢復其正常活動，控制CO2氣腹給機體帶來的一系列生理紊亂，因此，選擇合適的麻醉方法和藥物對老年人尤為重要，力爭用小劑量的藥物達到最佳的麻醉效果。腹腔鏡膽囊切除術因為創傷小，痛苦小、并發癥少、術后恢復快、費用低、住院時間短等特點，深受患者及家屬的認可［2］。以往臨床上對老年患者進行膽囊切除術時多采用全麻的麻醉方式，全麻時大多采用氣管插管，這種麻醉方式往往會增加拔管后并發癥發生，特別是造成老年患者呼吸道感染、心律失常等并發癥的發生。針對老年患者在進行腹腔膽囊切除術時采用全麻，造成并發癥多的這種情況，臨床上通常在全麻的基礎上聯合使用硬膜外麻醉。硬膜外麻醉多適用于腹部及以下的手術，包括泌尿、婦產及下肢手術，具有麻醉費用低、可控性強等特點。對于老年腹腔膽囊切除術的患者采用全麻聯合硬膜外麻醉能抑制傷害性刺激對機體的影響。全麻具有保持患者呼吸道通暢、供氧充分及血流動力學影響較小等優點。但其也有一定局限性，患者在進行全麻后僅抑制大腦皮層、邊緣系統和下丘腦對大腦皮層的投射系統，同時導致兒茶酚胺分泌增加，使交感神經－腎上腺髓質系統興奮，造成患者心率增快及血壓升高。全麻聯合硬膜外麻醉能夠優勢互補，用藥靈活，蘇醒迅速，減少全麻用藥量，能夠減少心臟做功，降低心肌氧耗，改善心臟血流分布；術中能有效改善呼吸功能，消除牽拉反射引起的不良反應，使血液動力學平穩，麻醉效果優良，同時避免了術中疼痛或躁動，蘇醒快，使患者術后恢復期更安靜、更舒適、更平穩。綜上所述，硬膜外麻醉聯合全麻是老年患者進行手術時較好的麻醉方式，值得臨床推廣應用。

［1］譚家駒，孫增勘，甑作均，等.微創外科手術與麻醉 ［M］.北京：科學技術文獻出版社，2010：226－438.

［2］朱軍.腹腔鏡膽囊切除術的麻醉處理經驗探討 ［J］.中國社區醫師，2014，30（03）：18－19.

R614.2，R657.4

A

1007－8517（2015）01－0062－02

2014.09.27）