連續蛛網膜下腔麻醉在分娩鎮痛30例中的應用

陶永峰

銀川市婦幼保健院，寧夏 銀川 750001

連續蛛網膜下腔麻醉在分娩鎮痛30例中的應用

陶永峰

銀川市婦幼保健院，寧夏 銀川 750001

目的：研究連續蛛網膜下腔在分娩鎮痛中應用的可行性。方法：選取單胎孕足月擬陰道分娩的初產婦120例，隨機分成三組。A組采用單純連續硬膜外腔阻滯，B組采用蛛網膜下腔－硬膜外腔聯合麻醉，C組采用連續蛛網膜下腔阻滯。觀察三組的生命體征、鎮痛評分、下肢運動評分、新生兒Apgar評分、產程時間及麻醉藥物、縮宮素使用劑量。結果：C組的活躍期和第2產程明顯短于A組和B組，縮宮素使用劑量低于A組和B組各組比較，差異有統計學意義 （P＜0.05）。結論：連續蛛網膜下腔阻滯與傳統的連續硬膜外阻滯、腰硬聯合阻滯比較，具有用藥量小，鎮痛完善，作用效果確切，血流動力學影響小，加速產程等優點。應用于分娩鎮痛是可行的新思路。

連續蛛網膜下腔阻滯；分娩鎮痛；蛛網膜下腔－硬膜外腔聯合阻滯；單純連續硬膜外腔阻滯；新生兒Apgar評分

近年來，隨著產婦無痛分娩需求日益增加。如何為產婦提供安全舒適的、至少是能夠耐受的鎮痛方法，使產婦能夠忍受疼痛順利分娩受到了越來越多的關注。我們借鑒國內外先進經驗，采用了連續蛛網膜下腔麻醉的方法，對部分產婦進行了分娩鎮痛，并與單純連續硬膜外腔阻滯及蛛網膜下腔－硬膜外腔聯合麻醉進行了比較，觀察不同方法、藥物的鎮痛效果及對母嬰的影響，從而探索出一種效果更可靠、對母嬰更安全的分娩鎮痛方法，現將觀察結果分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2012年12月至2014年8月在我院產科住院待產，ASAⅠ－Ⅱ級，無椎管內穿刺禁忌癥，無病理性因素，足月頭位單胎擬行陰道分娩的初產婦120例。自愿接受無痛分娩，簽訂知情同意書，分別施以三種不同方法進行分娩鎮痛。將產婦分A、B、C三組，各組年齡22～35歲，平均（26.82±3.12）歲；身高在155～172cm之間，平均身高（162±4.14）cm；體重60～88kg，平均體重（71±4.28）kg；產婦孕周在37～42周之間，平均（38.9 ±2.18）周。三組產婦年齡、體重、身高、孕周等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 A、B、C三組鎮痛組產婦在產程進入活躍期后，查宮口開大3～4cm時，實施分娩鎮痛麻醉。行腰2～3椎間硬膜外腔穿刺，分別施以不同方法鎮痛。A組40例：采用單純連續硬膜外腔麻醉，硬膜外腔向頭端置管，給予0.125%鹽酸布比卡因注射液（蕪湖康奇制藥有限公司）含枸櫞酸舒芬太尼注射液（湖北宜昌人福藥業）0.5μg／ml，10m l（先推注5ml作為試驗量，觀察5min后無異常，再推注全量）。30min后硬膜外腔泵入上述藥物15ml／h，至宮口開全停藥。B組40例：采用蛛網膜下腔－硬膜外腔聯合麻醉。蛛網膜下腔穿刺成功后注入0.1%布比卡因2.5mg加舒芬太尼5μg共3m l，硬膜外腔向頭端置管。30min后硬膜外腔與A組相同方法、藥物泵入，至宮口開全停藥。C組40例：采用連續蛛網膜下腔注入鎮痛藥。同B組蛛網膜下腔穿刺成功后注入0.1%布比卡因2.5mg加舒芬太尼5μg共3ml，進行Spinocath導管置管（德國貝朗公司）。隨后經蛛網膜下腔Spinocath導管每小時鞘內注入0.1%布比卡因0.5mg加舒芬太尼2μg。宮口開全停藥。

1.3 觀察指標 ①于鎮痛前、鎮痛開始后5、10、15、20、30min時平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和血氧飽和度（SPO2）；②下肢運動狀況評估，采用改良Bromage評分。0分：雙下肢活動自如；1分：雙下肢活動自如，但有麻木感；2分：只能曲膝雙腳；3分：只能活動雙腳；4分：雙下肢不能活動。③鎮痛效果：按WHO標準及臨床表現對產婦的疼痛程度進行評估分四級：1級 （優）：無痛、患者安靜配合度好或僅在宮縮時下腹有輕微脹感；2級 （良）：稍痛、患者安靜合作、能忍受疼痛；3級 （差）：中等疼痛、難忍受、輾轉不安、合作欠佳；4級 （無效）：重度疼痛、不能忍受、叫嚷不安、不能合作。1、2級為鎮痛有效，3、4級為鎮痛無效。④記錄各組產程時間及新生兒1、5min Apgar評分。［1］Apgar評分標準：嬰兒出生后1、5min，分別對肌張力、脈搏、對刺激反應、膚色、呼吸等五項指標進行評分。每項0～2分，滿分為10分。五項總分0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為無窒息。滿10分者為正常新生兒。

1.4 統計分析 所有數據采用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料用 （）表示，采用F檢驗或t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組鎮痛前后生命體征比較 鎮痛前和鎮痛后，三組的MAP、HR和SPO2均維持平穩，未見血壓和心率的異常波動，呼吸功能正常，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 三組運動神經阻滯情況及鎮痛效果比較 三組運動阻滯比較，改良Bromage評分法，均在0～1分之間，下肢活動不受影響，但鎮痛開始產生效果后，均訴下肢有暖感。三組運動阻滯比較差異無統計學意義（P＞0.05）。三組鎮痛效果比較，C組在整個產程中鎮痛效果1級、3級的產婦數量明顯多于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 三組MAP、HR和SPO2的變化情況（，n＝40）

表1 三組MAP、HR和SPO2的變化情況（，n＝40）

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表２ 三組運動神經阻滯情況比較［例（％）

2.3 各組母嬰情況比較 C組的活躍期和第2產程明顯短于A組和B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。A、B、C三組縮宮素使用情況分別為（90%，36／40； 82.5%，33／40；60%，24／40），C組縮宮素使用明顯低于A組和B組，C組與A、B組比較，差異有統計學意義 （P＜0.05）。新生兒Apgar評分無統計學意義。見表3。

，n＝40）表3 三組產婦產程情況及新生兒Apgar評分的比較（

，n＝40）表3 三組產婦產程情況及新生兒Apgar評分的比較（

注：與C組比較，*P＜0.05。

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3 討論

理想的分娩鎮痛方式必須對母嬰影響小，易于給藥，起效快，作用可靠，能滿足整個產程鎮痛的需要，避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動，產婦清醒可參與分娩過程，必要時可滿足剖宮產手術的需要［2］。連續蛛網膜下腔麻醉（Continuous spinal anesthesia，CSA）技術是通過放置于蛛網膜下腔的微導管向其間斷或持續注入局部麻醉藥或鎮痛藥產生和維持脊髓麻醉與鎮痛的方法。采用Spinocath導管連續脊髓麻醉鎮痛 （CSA）國內外均在應用，具有起效快，對循環影響小，麻醉平面容易控制等特點［3－5］.以往蛛網膜下腔注藥是一次性操作，有時受到一些技術因素影響致使藥量不足或擴散欠佳，造成蛛網膜下腔內有效濃度不足。而連續硬膜外腔麻醉由于導管打折、導管誤入血管或蛛網膜下腔等因素造成鎮痛效果的不足或麻醉風險過大。連續腰麻可將微導管留置于蛛網膜下隙，解決了單次腰麻效果不足及硬膜外大劑量注藥的安全性問題，使操作時間更寬松，阻滯平面更可控，效果更佳。

本資料中C組將0.1%布比卡因聯合小劑量的舒芬太尼連續蛛網膜下腔麻醉，結果發現鎮痛效果顯著而運動阻滯較其他兩組差異無統計學意義（P＞0.05），并能滿足全產程無痛的要求。筆者認為，局麻藥物和阿片類藥物在腦脊液中直接作用于末梢神經外膜覆蓋的脊神經根，而局麻藥在硬膜外腔則需要穿透硬脊膜屏障，同時局麻藥在硬膜外腔擴散受到容量的限制，就大大減低了效果。這就需要高濃度、大容量的局麻藥在硬膜外腔產生作用，同時將會增加對運動神經的影響，從而延長產程時間。本研究C組產程較其它兩組短（P＜0.05），縮宮素使用率較其它兩組低。

舒芬太尼是一種脂溶性高，與阿片受體親和力強的麻醉鎮痛藥，通過置入蛛網膜下腔微導管輸注微量舒芬太尼直接作用于脊神經，只阻滯產婦的痛覺而不對其宮縮、產程、產力產生麻醉，尤其適用于產科分娩鎮痛［6］。勞誠毅等［7］通過三組在孕婦鞘內首次注射6μg、8μg、10μg舒芬太尼用于分娩鎮痛，在新生兒體內均未測出舒芬太尼血藥濃度，初步證明孕婦通過Spinocath導管舒芬太尼連續蛛網膜下腔鎮痛對新生兒是安全的。臨床研究發現硬膜外腔注入芬太尼對新生兒呼吸無抑制作用，并能加強局麻藥的鎮痛效果［8］。本資料各組新生兒1min、5min Apgar評分差異無統計學意義（P＞0.05）且均正常。因此我們認為低濃度布比卡因輔以小劑量舒芬太尼用于分娩鎮痛對新生兒無不良影響。CSA技術為高危孕產婦提供了更合適、更安全的麻醉方法。在分娩鎮痛方面該技術的應用可以選用更小劑量的局麻藥或單純阿片類藥，對整個產程、產力、宮縮、胎兒的影響將更小［9］。

綜上所述，蛛網膜下腔阻滯用于無痛分娩是安全可行的，值得臨床推廣應用。

［1］全偉斌，周朝明，勞誠毅，等.2100例椎管內阻滯分娩鎮痛臨床分析［J］.中外婦兒健康雜志，2010，18（11）：1－2.

［2］劉昱升，曹艷，沈曉風.椎管內麻醉分娩鎮痛的研究近況 ［J］.臨床麻醉學雜志，2008，24（1）：85－86.

［3］Holst D，Mollman M.Intrathecal local anesthetic distribution with the new spinocath catheter［J］.Reg Anesth pain Med，1998，23（5）：463－468.

［4］Minville V，Fourcade O，Grousset D，et al.Spinal anesthesia using single injection small dose bupivacaine versus continous catheter injection techniques for surgical repair of hip fracture in elderly patients［J］.Anesth Analg，2006，102（5）：1559－1563.

［5］劉繼云，余守章，鄔子林，等.輕比重羅哌卡因與左旋布比卡因用于高齡患者連續脊麻的可行性研究［J］.廣東醫學，2006，27（11）：1608－1610.

［6］張寧，徐銘軍.舒芬太尼連續蛛網膜下腔阻滯用于分娩鎮痛的可行性［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29（3）：222－225.

［7］勞誠毅，全偉斌，黃衛彤，等.不同劑量舒芬太尼Spinocath導管連續蛛網膜下腔阻滯分娩鎮痛的臨床研究［J］.廣西醫學雜志，2011，33（10）：1252－1255.

［8］Porter J，Bonello E，Reynolds F.Effect of epidural fentanyl on neonatal respiration［J］.Anesthesiology.1998，89：79－85.

［9］張寧，韓斌，徐銘軍.連續蛛網膜下腔麻醉與鎮痛臨床應用進展 ［J］.醫學綜述，2010，16（15）：2366－2370.

R614.2

A

1007－8517（2015）01－0101－03

2014.10.07）

陶永峰 （1976－），男，漢族，寧夏銀川人，本科，主治醫師。