新生兒墜床事件1例原因分析

陳 琳 高 巖 李 渠

四川省婦幼保健院產房，四川 成都 610045

新生兒墜床事件1例原因分析

陳 琳 高 巖 李 渠

四川省婦幼保健院產房，四川 成都 610045

目的：通過對住院新生兒墜床事件原因進行分析，幫助護理管理者和分析人員理清思路，提高分析能力，更好地辨別事件發生的根本原因，提出改善對策與防范措施。方法：對2013年8月產科病房發生的1例新生兒墜床事件，依次應用時序表、因果表、流程圖、魚骨圖、流程解構圖、改善對策執行管理表等工具進行逐層分析。結果：住院新生兒的墜床事件不僅因缺少嬰兒床的使用流程有關，還與設備科對臨床科室設備的管理、護理人員交接班交接內容等方面都有關系。結論：對墜床事件的各種危險因素進行了全面分析，并制定了一系列相應預防干預措施，從而證明了護理安全風險防范在臨床護理工作中的重要意義，要求護理人員在護理工作中加以落實和實施，確保住院新生兒的人身安全。

新生兒墜床；護理不良事件；安全管理

新生兒安全管理是醫院管理的重要組成部分，也是產科病區安全質量管理追求的十大目標之一。利用科學質量管理法以及有效的分析工具，能夠幫助彌補病房管理的各種漏洞、優化流程，以及完善風險管理機制，從而持續改進護理質量，對構建新生兒安全管理體系具有更重要的意義。本文就我院產科病房發生的一例新生兒墜床事件進行原因分析，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料來源 2013年8月我院產科病房發生一例新生兒墜床事件。

1.2 分析方法 根據事件性質及涉及范圍，采用根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）確定分析團隊，負責對事件進行還原、描述、原因分析及改善對策與防范措施。采取 “時序表”對事件的經過和處理進行詳細的敘述，其內容包括發生時間、地點、相關人員、人物關系，并以時間先后順序呈現事件全過程。由RCA團隊通過對事件的調查和原因分析，配合臨床科室積極處理，從事件根源解決事件帶來的不良后果，并優化流程，提出改善對策，制定防范措施，杜絕再次發生類似不良事件。

1.2.1 找出近端原因 依照所描述的詳細內容來繪制流程圖，采取應用屏障分析法對發生本次事件的根本原因進行分析，采取流程圖和魚骨圖依次尋找出本次事件的原因。在繪制流程圖時，依照事件發生原因、過程、環節，將事件按順序連接，從步驟中找出相關聯的因素。繪制魚骨圖時，用主干把問題提出，分設4個分支，分別從人員、交接班內容、方法、管理上查找原因，再從4個分支引申出支干，從各個方面進行探討，分析事故發生的原因，并找出解決方案。

根據原因分析可分為前端誘發性失誤和后端潛在性失誤。前端誘發性失誤通常主要發生于護理人員不安全行為，使用設備失常等狀態，其錯誤沒有被提早發現。后端潛在性失誤通常歸因于流程設計不當、管理失誤、不正確的操作、組織問題等。如：沒有制定嬰兒床的使用流程，從而造成管理上失誤。設備科的定期檢查，科室沒有相關記錄。提供嬰兒床的管床護士疏忽了對嬰兒床的檢查。

1.2.2 剖析根本原因 主要從分析的過程中，進行事實對比，確定根本原因；評估資料、優化流程、提出對策與防范措施。應用因果圖，在繪制時應該先標清事件過程失效每個步驟，然后確定輸入、輸出需要對比的內容，尋找出事件發生的過程和產生結果之間的重要性因素，以進一步地明確根本原因。

1.2.3 擬定和執行改善對策 根據找出的根本原因，擬定改善對策和行動方向，將工作流程進行梳理，并將結果反饋于病房管理中。

2 結果

2.1 事件描述 產科病區嬰兒床因脫落4根鋼管未及時發現，導致新生兒墜床的不良事件。

2.2 組成RCA團隊 產科主任、產科副主任、產科護士長、產科副護士長、護理組長、質量管理部、醫務部、護理部、設備科、安全護理管理委員會的成員。確認本次墜床事件的各項相關資料，其內容包括事件中涉及的設備維護與檢修的資料登記本和涉及的各相關人員的面談，以了解墜床事件的整個全貌。

2.3 根本原因分析的進行階段 見圖1。

2.4 通過 “時序表”描述整個事件發生及處理的過程，見表1。

2.5 剖析根本原因

2.5.1 新生兒墜床事件變化分析舉例 見表2。

2.5.2 運用魚骨圖剖析新生兒墜床根本原因 科室發生這起不良事件后，立即組織討論，運用頭腦風暴提出為什么會發生這起不良事件？對可能的答案逐一進行記錄，再逐個尋找原因，把問題引向深入，直至找出事件發生的根本起因，通過魚骨圖剖析這起事件的根本原因，見圖2。

2.6 擬定和執行改善對策 找出改變根本原因的最佳方法，從根本上解決問題。同時對找出的每一個原因進行評估，找出解決的辦法，有助于改善和提高護理質量。

解決方法一：將產科病房和產房所有設備進行清理，存在安全隱患的立即清除和維修。

解決方法二：定期組織大家學習安全管理制度，定期檢查病床和嬰兒床的質量，防止因床損壞導致新生兒墜床。

解決方法三：護士要勤巡視病房 （包括嬰兒床的功能），做好安全防范教育工作，避免因母嬰同床導致新生兒墜床。

解決方法四：做好標識，隨時警醒產婦、家屬、醫務人員對環境、設施的重視。

解決方法五：總務護士對科室各種設備和儀器，定期檢查和維護，如發現問題，及時報修或報損，杜絕類似事件再次發生，見圖3。

表1 新生兒墜床事件發生及處理過程

表2 新生兒墜床事件變化分析舉例

3 討論

3.1 結合分析工具，有效剖析根本原因 RCA是一種回溯性不良事件分析的工具，分析發生的不良事件，從事件中找出系統中的不足并加以改正，防止再次發生類似的事件［1］。該方法將分析重點放在整個系統及過程的改善方面，而非僅限于個人執行上的檢討和咎責。主要針對事件以一套規范程序找出造成事件發生的根本原因，并制定改進措施，避免類似事件重復發生。

RCA的有效運用，既需要團隊成員摒除主觀臆斷，講求客觀，抱著開放的觀點進行，也需要在RCA分析程序上，依照執行步驟的邏輯，銜接運用不同的工具，讓分析程序結構化、標準化［2］。本案例先后應用時序表、魚骨圖、因果表，協助整個分析過程一步步深入內層剖析，更容易把握關鍵步驟，發現根本原因，有效去除風險，進而提高管理者的分析能力與管理效率，使護理質量有效地、合理地落實，以更好地保障患者安全。

運用RCA分析法，分析本次新生兒墜床事件，進一步完善了我院的標識警示，制定了嬰兒床的使用流程，建立了醫療設備以外的輔助設施的定期保養及維修制度，并對執行的各個流程進行記錄，杜絕類似事件的發生，從而有效提高了護理質量。

3.2 注重流程、規范的建立和執行 護理不良事件的發生，絕大多數來自于流程的不完善，違反固有的流程進行護理工作，最終會導致不良事件的發生［3］。RCA的系統為護理不良事件提供了清晰、有效的幫助［4］。就本案例而言，利用原因分析的方式，通過小組討論與追根究底的手法，找出問題發生的最根本原因，然后再依據原因屬性，來改善流程，建立標準作業規范，降低不良事件的發生。在4個近端失效原因中，均透露出管理上的失誤，沒有預見性的做好安全防范工作。護理工作中，最重要的是系統上潛在的失效未被有效的管理和阻止，當一連串的失效結合在一起時，即造成不良事件的發生。因此，在護理安全管理方面，管理者應把握各種流程的設計與執行，充分利用各種分析工具對護理不良事件進行分析，制定相應的對策并采取措施，逐漸提高護理質量。

［1］王青.根本原因分析法在護理不良事件中的應用 ［J］.當代護士 （學術版），2010，19（7）：107－108.

［2］張美琪，張秀玲，吳宜珮，等.運用根本原因分析提升用藥安全案例分享［J］.藥學雜志，2010，26（2）：74－81.

［3］杜曉紅，王良紅.新生兒墜床事件之體會 ［J］.世界最新醫學信息文摘（電子版），2013，6（3）：351－352.

［4］黃秋鵬，何霽，龐晴，等.住院患者跌倒／墜床管理流程的建立和應用［J］.中國民族民間醫藥，2012，21（17）：22－23.

Causes Analysis of One Case of the Neonatal Falling Bed Event

CHEN Lin GAO Yan LIQu
Maternal and Child Health Hospital of Sichuan Province，Chengdu 610045，China

Objective To help nursingmanagers and analysts to clarify ideas，improve the analysis ability，identify the fundamental reason ofevents，put forward countermeasures and preventivemeasures by analyze causes of the neonatal falling bed events.Methods Timing table，causation table，flow chart，fishbone diagram，process deconstruction diagram，and countermeasures to improve execution management table and other toolswas used to perform analysis layer by layer for neonatal falling bed events in August2013 in our hospital ofmaternity ward.Results The reasons of neonatal falling bed events were not only because of the lack of a baby＇s bed use process，but also clinical departments devicemanagement and nursing shift handover content.Conclusion The risk factors of falling bed events are analyzed，and a series of corresponding prevention measures are formulated，which proves that the nursing safety risk prevention is significant in clinical nursingwork，requests nursing staff to implementnursingwork and ensure the personal safety ofhospitalized neonates.

Neonatal falling bed；The nursing adverse events；Safety management

R714.7

A

1007－8517（2015）01－0091－03

2014.10.11）