《傷寒論》中柴胡配黃芩探析

胡超越張 達(dá)韋小年趙則闊李興鋒唐若飛王洪彬

1.華北理工大學(xué)冀唐學(xué)院，河北 唐山 063300；2.華北理工大學(xué)，河北 唐山 063300

《傷寒論》中柴胡配黃芩探析

胡超越1張 達(dá)1韋小年1趙則闊1李興鋒1唐若飛1王洪彬2

1.華北理工大學(xué)冀唐學(xué)院，河北 唐山 063300；2.華北理工大學(xué)，河北 唐山 063300

目的：通過對(duì) 《傷寒論》中藥物配伍、劑量比例、劑量大小、隨癥加減的探討，為提高經(jīng)方療效、靈活運(yùn)用經(jīng)方及擴(kuò)大經(jīng)方運(yùn)用范圍提供參考。方法：對(duì) 《傷寒論》中柴胡與黃芩共用方子的主癥、病變經(jīng)脈、劑量及劑量比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用河洛數(shù)分析配伍比例，用原文分析劑量大小及隨癥加減。結(jié)果：《傷寒論》中柴胡配黃芩用于治療少陽(yáng)病且比例為8∶3，根據(jù)病情輕重和體質(zhì)差異，不同方劑劑量大小不同，但配伍比例一致，且做到隨癥加減。結(jié)論：劑量大小、配伍比例、隨癥加減是提高經(jīng)方療效的關(guān)鍵。

劑量比例；柴胡；黃芩

《傷寒論》組方用量以及藥物加減化裁，具有嚴(yán)格規(guī)范性，被古今醫(yī)家推崇，后世稱經(jīng)方。有些醫(yī)家應(yīng)用經(jīng)方療效差［1］，或認(rèn)為經(jīng)方只適合危病、重病［2］。本研究通過對(duì)經(jīng)方劑量大小、劑量比例和隨癥加減的探討，為臨床靈活運(yùn)用經(jīng)方、擴(kuò)大經(jīng)方運(yùn)用范圍及提高經(jīng)方療效奠定基礎(chǔ)。

表1 《傷寒論》中柴胡配黃芩所在方子用量、主治比較

1 病機(jī)及主癥

由表1可知，柴胡與黃芩同用的6首方劑，均能治療少陽(yáng)病。少陽(yáng)經(jīng)指足少陽(yáng)膽經(jīng)和手少陽(yáng)三焦經(jīng)，其病癥有經(jīng)證 （經(jīng)脈循行部位發(fā)生的病癥，如：胸脅滿、目眩、往來寒熱）和腑證 （由膽腑或三焦腑引發(fā)的病癥，如：口苦、咽干、喜嘔），主要癥候?yàn)樾孛{滿、往來寒熱、嘔。《傷寒論》記載：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)，默默不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。”少陽(yáng)病的發(fā)生系外邪侵襲少陽(yáng)經(jīng) （直中或傳經(jīng)），臟腑相連，膽病影響肝，邪高痛下，肝膽影響脾胃。 《素問·五運(yùn)行大論篇》：“六氣者，風(fēng)熱暑濕燥寒，在地為五行，在天為六氣，厥陰風(fēng)木，少陰君火，少陽(yáng)相火，太陰濕土，陽(yáng)明燥金，太陽(yáng)寒水。”五行各一，唯火有二，君火運(yùn)行，重在上升，相火運(yùn)行，重在下降。立春為升的起點(diǎn)，立秋為降的起點(diǎn)［3］。

《素問·至真要大論篇》記載：“六氣標(biāo)本，所從不同奈何？……少陽(yáng)太陰從本，故從本者，化生于本。”少陽(yáng)本火而標(biāo)陽(yáng)，太陰本濕而標(biāo)陰，二者均屬標(biāo)本同氣，故兩經(jīng)經(jīng)病之化，皆從乎于本［4］。故少陽(yáng)發(fā)病，病從本氣 （少陽(yáng)相火）即少陽(yáng)相火偏勝，不行當(dāng)降之令，膽木不降，則肝木不升，肝膽同病。《素問·經(jīng)脈別論篇》記載：“少陽(yáng)臟獨(dú)至，是厥氣也。”張介賓注釋為：“膽經(jīng)之病連于肝，其氣善逆。厥，指經(jīng)氣上逆［4］。”肝膽之火上逆，則表現(xiàn)口苦、咽干、目眩。

2 劑量配伍比例

“河圖”、“洛書”均以白點(diǎn)組成的數(shù)為單數(shù)、生數(shù)，代表陽(yáng)；以黑點(diǎn)組成的數(shù)為雙數(shù)，為成數(shù)，代表陰。《傷寒論》記載：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也，發(fā)于陽(yáng)，七日愈，發(fā)于陰，六日愈，以陽(yáng)數(shù)七，陰數(shù)六故也。”《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》記載 “水火者，陰陽(yáng)之征兆也。”水火代表陰陽(yáng)，六七乃水火的成數(shù)，張仲景用陽(yáng)數(shù)七陰數(shù)六來推斷疾病病程，可見仲景深受河洛數(shù)的影響。成無己 《傷寒明理論》謹(jǐn)遵 《內(nèi)經(jīng)》之旨，以五味詮釋仲景之方義，可圈可點(diǎn)，單用五味詮釋方義，卻不能令人完全信服，藥物功用也占主導(dǎo)地位，只有兩者相合才能發(fā)揮最大作用。《針灸甲乙經(jīng)》序：“伊尹以亞圣之才，撰用 《神農(nóng)本草》，以為 《湯液》，仲景廣論伊尹 《湯液》為數(shù)十卷，用之多驗(yàn)。”說明張仲景參考的本草書是 《神農(nóng)本草經(jīng)》。柴胡味苦平，主心腹，寒熱邪氣，推陳致新［5］，以驅(qū)除少陽(yáng)之邪，推動(dòng)肝膽之氣生發(fā)，升者為陽(yáng)為生，配河圖中東方肝膽的一個(gè)陰數(shù)成數(shù)八，以達(dá)到陰陽(yáng)相合，在 “洛書”，八乃立春之?dāng)?shù)，正是一年之中氣開始生發(fā)之時(shí)，故柴胡用八。黃芩味苦平，主諸熱［5］。故可以降少陽(yáng)之相火，降者為陰為成，配河圖中東方肝膽的陽(yáng)數(shù)生數(shù)三，以達(dá)到陰陽(yáng)相合。肝膽應(yīng)東方，肝為甲木之氣，宜升，用成數(shù)八，膽為乙木之氣，宜降，用生數(shù)三，此陰陽(yáng)相合，相得益彰。《素問·至真要大論》記載：“火淫于內(nèi)，以苦發(fā)之。”柴胡、黃芩同為苦味，故可發(fā)肝膽內(nèi)郁之少陽(yáng)相火，發(fā)肝膽之火該用東方肝膽之?dāng)?shù)，故柴胡與黃芩比例為8∶3。

小柴胡湯由柴胡 （八兩）、黃芩 （三兩）、半夏 （半升，45g［6］，合漢代三兩）、生姜 （三兩）、人參 （三兩），炙甘草 （三兩）、大棗 （12枚，45g［7］，合漢代三兩）。人參味甘，主補(bǔ)五臟，除邪氣；甘草味甘，主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉；大棗味甘，主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)［5］。三者皆味甘， 《素問·藏氣法時(shí)論篇》記載：“肝苦急，急食甘以緩之。”急為陽(yáng)，緩為陰，緩肝用東方肝膽之陽(yáng)數(shù)三，陰陽(yáng)相合，少陽(yáng)相火上逆，中氣必傷，三者在功用上皆可補(bǔ)中氣；半夏味辛平，主傷寒寒熱，咳逆下氣，心下堅(jiān)；生姜味辛，微溫，主胸悶咳逆上氣［5］，二者降肝膽上逆之氣，降為陰，故用東方肝膽之陽(yáng)數(shù)三，陰陽(yáng)相合，二者皆味辛， 《素問·藏氣法時(shí)論篇》記載：“辛能散木氣，開腠理，致津液。”引邪外出，暢通三焦，《傷寒論》記載：“三焦得通，津液得下，胃氣因和，便汗出而解。”治療肝膽全用肝膽之?dāng)?shù)，張仲景可謂深諳河洛之理。經(jīng)方 “不傳之秘在劑量”，劑量大小和配伍比例與療效密切相關(guān)。經(jīng)方大家胡希恕曾診治一男性肺炎病人，高熱4天，汗出，胸脅苦悶，干嘔，不欲飲食，前醫(yī)用小柴胡加石膏湯（柴胡12g，黃芩9g）無效。胡老將該方中柴胡與黃芩分別改為24g和9g，病人服用后癥狀減輕，5劑痊愈［8］。同一病人，同樣方劑，因藥物劑量及比例不同，療效天壤之別，可見劑量比例對(duì)經(jīng)方療效舉足輕重。劉渡舟教授認(rèn)為經(jīng)方療效和劑量比例是否恰當(dāng)、是否足量有很大關(guān)系，強(qiáng)調(diào)背誦經(jīng)方時(shí)一定要記住劑量比例［1］。清代陳修園將張仲景的方子編成歌訣，收集在 《長(zhǎng)沙方歌括》里，每個(gè)方子不僅有藥物組成，還有劑量，足見這位老先生在杏林生涯中深刻體會(huì)到劑量比例對(duì)經(jīng)方療效的重要性。

3 隨癥加減

表1中小柴胡湯病變經(jīng)脈只在少陽(yáng)一經(jīng)，余下方子病變經(jīng)脈均在兩經(jīng)或以上，出現(xiàn)它經(jīng)病變的癥狀時(shí)，仲景在小柴胡湯基礎(chǔ)上，隨癥加減，靈活運(yùn)用，如少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，出現(xiàn)譫語、潮熱、心煩的大柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證，在和解少陽(yáng)基礎(chǔ)上加大黃、芒硝、枳實(shí)瀉陽(yáng)明胃實(shí)；少陽(yáng)、太陽(yáng)合病出現(xiàn)發(fā)熱惡寒表證，故以柴胡桂枝合方解在表之太陽(yáng)和半表半里之少陽(yáng)。小柴胡湯、理中湯等方后均有若干加減方，此精神貫穿 《傷寒論》始終，仲景隨癥加減之靈活性可見一斑。

4 討論

表1中柴胡與黃芩劑量配伍比例均為8∶3，用量不盡相同，分析 《傷寒論》原文得出劑量在遵循配伍比例前提下，其大小根據(jù)以下兩點(diǎn)來確定：①病情輕重：病勢(shì)急，劑量宜大；病勢(shì)緩，劑量宜輕。柴胡桂枝湯證乃太陽(yáng)、少陽(yáng)并病其表癥、內(nèi)癥輕微，故取桂枝湯、柴胡湯各半［9］；再如干姜附子湯、桂枝甘草湯用于急救，用量大，且頓服。仝小林教授推崇重劑量治療急病，如用黃連治療糖尿病酮癥，每日量最多達(dá)120g，降糖迅速［2］。②體質(zhì)差異：柴胡加芒硝湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證系誤下后傷及中氣，應(yīng)用柴胡湯時(shí)宜減量，畢竟柴胡、黃芩味苦，易耗散正氣［9］。故前者柴胡與黃芩用量為小柴胡湯的1／3，后者為1／2；再如四逆湯方后：“強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩”和 “太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。”均是根據(jù)病人體質(zhì)不同而調(diào)整劑量大小。

隨著中藥藥理學(xué)的發(fā)展，許多研究表明藥物劑量與療效的關(guān)系，在一定劑量范圍內(nèi)藥物用量越大，療效越強(qiáng)，但超過一定限度，即使再加大用量療效也不會(huì)再增強(qiáng)，藥物劑量和療效并非成正比［10］。所以對(duì)最高劑量和最低劑量也有一定的要求，劑量過小，達(dá)不到治療效果，劑量達(dá)到一定量，藥效不會(huì)再提高，告誡不要盲目追求高劑量。

綜上所述，劑量大小、劑量配伍比例、隨癥加減是提高經(jīng)方療效的關(guān)鍵。

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R222

A

1007－8517（2015）14－0010－02

2015.04.16）

河北省中醫(yī)藥管理局科研計(jì)劃課題（No：2013069）；唐山市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：12130289b；14130264B）；中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)、中國(guó)高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)醫(yī)學(xué)教育研究立項(xiàng)課題（No：2012－SY－32）。

胡超越 （1993－），男，蒙古族，2011級(jí)中醫(yī)專業(yè)本科學(xué)生，華北理工大學(xué)冀唐學(xué)院。

王洪彬 （1977－），女，漢族，醫(yī)學(xué)博士、講師，主要研究方向：針灸與治未病。