以中-重型顱腦損傷為主的多發傷患者綜合救治分析

劉紅軍，任大力，李 海，張 茜，李建偉

以中-重型顱腦損傷為主的多發傷患者綜合救治分析

劉紅軍1，任大力1，李 海1，張 茜1，李建偉2

目的 探討以中-重型顱腦損傷為主的多發傷患者的救治策略。方法 回顧分析44例以中-重型顱腦損傷為主的多發傷患者病歷資料及其救治方法,并總結救治經驗。結果 顱腦損傷中急性硬膜下血腫最多，有21例(47.73%)，急性硬膜外血腫9例(20.45%)，腦挫裂傷7例(15.91%)；合并傷數量最多的為骨科損傷，共25例(56.82%)，其中為四肢骨折最多，共18例(40.91%)；術后三個月根據格拉斯哥預后評分(glasgow outcome scale，GOS),恢復良好23例(52.3%),輕度殘疾6例(13.6%),重度殘疾3例(6.8%),植物生存7例(15.9%),死亡5例(11.4%)。結論 優先處理中-重型顱腦損傷，及早手術控制顱內高壓，其他部位損傷采取損傷控制手術，積極防治低氧、低血壓和創傷致死三聯征是治療合并中-重型顱腦損傷為主的多發傷患者的救治策略。

顱腦損傷；多發傷

多發傷是指機體在機械致傷因素作用下，2個或2個以上解剖部位遭受損傷，其中1處損傷即使單獨存在也可危及生命。多發傷患者占創傷人數的1.0%～1.8%[1]，其病情變化快，診斷和治療復雜，病死率和致殘率高，嚴重威脅患者的生命。以顱腦損傷為主的多發傷,病死率更高,治療更加棘手。目前，多發傷死亡患者中63.5%是由顱腦損傷引起，所以對顱腦損傷的積極救治是降低多發傷病死率的關鍵[2]。筆者回顧性分析我院外二科收治的44例以中-重型顱腦損傷為主的多發傷患者，救治效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-01至2014-12收治的44例以顱腦為主要損傷部位的多發傷患者,其中男32例,女12例，年齡16～75歲,平均(34.6±14.1)歲。致傷原因：道路交通傷23例，墜落傷11例，擊打傷10例；閉合性顱腦損傷24例,開放性顱腦損傷20例。以格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale, GCS)≤12分認定為中-重型顱腦損傷，其中3～5分11例，6～8分15例，9～12分18例。入院時合并休克9例,低氧血癥16例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)患者入院時存在2個或2個以上部位損傷；(2)GCS≤12分,或就診時GCS>12分,但入院后病情加重，GCS評分下降者；(3)顱腦損傷的簡明損傷定級評分≥3分,且損傷嚴重程度評分≥16分者。排除標準：(1)顱腦損傷以外的合并傷并致患者死亡；(2)入院前接受過手術治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 一般檢查及治療 入院后急診室對患者按照C(circulation，心臟及循環系統)、R(respiration，胸部及呼吸系統)、A(abdomen，腹部臟器)、S(spine，脊柱脊髓)、H(head，顱腦)、P(pelvis，骨盆)、L(limb，四肢)、A(arteries，動脈)、N(nerves，神經)等程序系統進行初次評估，重點是氣道、呼吸和循環等威脅生命的損傷。氣道、呼吸、循環相對穩定的立即進行二次評估，行全身計算機X線斷層掃描(computed tomography，CT)，明確身體各部位明顯的、需要急診手術的損傷。對顱腦創傷患者行顱內壓監測，符合開顱手術指證者盡早行手術減壓治療。采用損傷控制手術原則處理其他部位損傷。急診術后患者均入住重癥加強護理病房(intensive care unit，ICU)，在ICU進行全面的第三次評估。重癥監護治療包括：動態監測顱內壓、中心靜脈壓、尿量、血常規、尿常規、生化、凝血等指標變化，并定時觀察患者意識、瞳孔變化及肢體活動情況；注意加強監測，關注血壓、顱內壓及腦灌注壓，維持控制血壓、體溫，預防致死三聯征，保護重要臟器功能，對于預計昏迷時間長的患者早期開放氣道，行氣管切開術，綜合給予抗感染，脫水降顱壓，神經營養藥物，維持水電解質酸堿平衡，營養支持等對癥支持治療。

1.3.2 手術治療 44例患者均符合急診手術指征，均行側腦室穿刺+顱內壓監測治療。其中21例行去骨瓣減壓術+硬膜下血腫清除術/內減壓術(其中標準大骨瓣減壓17例，雙額去骨瓣減壓4例)，9例行硬膜外血腫清除術，6例行粉碎性骨折清創+顱內血腫清除術，8例單純行側腦室穿刺外引流術+顱內壓監測。其他部位手術：胸腔閉式引流術13例，剖腹探查術(包括肝修補，脾切除等)2例，開胸止血以及固定肋骨3例，四肢骨折急診外固定手術10例，傷后1周行骨折內固定手術8例，椎管探查并脊柱內固定術3例。

1.4 療效判定 術后3個月，根據GOS評分進行療效評定，結果分為：恢復良好，恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；輕度殘疾，殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；植物生存，僅有最小反應；死亡。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0對數據進行統計學處理，計數資料采用構成比表示，分析采用描述性方法。

2 結 果

2.1 損傷分類

2.1.1 主要顱腦損傷情況 本組病例中術前雙側瞳孔散大2例，單側瞳孔散大11例，顱腦損傷最多的為急性硬膜下血腫21例(47.73%)。見表1。

表1 以中-重型顱腦損傷為主的多發傷患者 主要顱腦損傷情況

注：同一位患者可有多處損傷

1.2.2 合并傷類型 本組病例中，入院時已并發休克9例，合并傷數量最多的為骨科損傷，共25例(56.82%)，骨科損傷最多的為四肢骨折，共18例(40.91%)。見表2。

表2 以中-重型顱腦損傷為主的多發傷患者合并傷類型

注：同一位患者可有多個部位損傷

2.2 隨訪結果 術后3個月對所有患者進行隨訪，恢復良好23例(52.3%)，輕度殘疾6例(13.6%)，重度殘疾3例(6.8%)，植物生存7例(15.9%)，死亡5例(11.4%)，其中2例合并出血性休克者死于創傷致死性三聯征；1例長期昏迷者死于多器官功能衰竭；1例術前雙側瞳孔散大者死于嚴重中樞神經功能衰竭；1例死于嚴重顱內感染。有3例患者病情危重自動出院，計入植物生存。入院時不同GCS評分人群預后情況統計，見表3。

表3 以中重型顱腦損傷為主的多發傷患者 預后人數分布情況 (n；%)

3 討 論

以腦外傷為主的多發傷患者早期傷情診斷必須快速、準確，不能為求全面診斷而耽誤搶救時間，首先必須處理危及患者生命的損傷，尤其是呼吸道梗阻以及失血性休克，這是此類患者早期死亡的最常見原因。對發生腦疝患者要盡早施行開顱手術，其他部位傷情行損傷控制性手術，預防死亡三聯征的發生。另外，多次評估、準確的全身體格檢查以及必要的輔助檢查能夠減少多發傷的漏診率。筆者救治經驗總結如下。

3.1 氣道管理 合并腦外傷的多發傷患者入院時多有昏迷，顱內壓升高導致嘔吐，極易造成窒息，所以氣道管理至關重要。嚴重腦外傷、胸部外傷患者合并昏迷、休克時90%會出現嚴重低氧血癥，低氧血癥可引起腦缺氧、腦水腫，在原有顱腦損傷的基礎上，使顱內高壓進一步惡化，對此類患者入院后應盡早行氣管插管開放氣道，對胸部創傷導致低氧血癥應急診處理[3]。

3.2 血壓管理 對于休克的多發傷患者在出血控制前采用限制性液體復蘇有利于患者恢復。但腦外傷患者顱內壓升高，治療上要保證正常的腦灌注壓。要使平均動脈壓維持80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，如果有顱內壓監測，則使腦灌注壓維持50 mmHg以上。復蘇液體的選擇以平衡鹽液為主，膠體液則為血漿和紅細胞懸液[4]。

3.3 創傷致死三聯征 嚴重多發傷患者尤其合并大出血患者易出現創傷致死三聯征：低體溫、酸中毒、凝血功能障礙。創傷致死三聯征是多發傷患者生理潛能耗竭達到極限的一種狀態。三者相互影響，形成惡性循環。若不進行早期干預，則患者病死率將大幅上升。適當的液體復蘇，維持血壓，積極復溫，糾正凝血功能障礙，糾正酸中毒等措施綜合應用才能減少或避免致死三聯征的危害[5]。

3.4 顱腦損傷處理 對顱腦損傷的處理要有“時間就是生命”的概念，盡早手術清除顱內血腫和壞死腦組織。早期手術主要是清創、清除血腫和挫傷腦組織、去骨瓣減壓、腦室外引流術等。標準大骨瓣減壓已成為治療嚴重顱腦創傷患者的有效手段。顱內壓監測是判斷顱內病情的重要客觀依據,是神經外科監護室監護治療的核心。中國神經創傷專家委員會專家共識中對顱內壓監測的指征和臨床價值有明確的說明[6]。顱內壓監測不僅能夠早期發現進展性腦損害，減少甘露醇的濫用，同時也能準確的監測腦灌注壓，指導血壓控制治療。低血壓和顱內高壓是引起重型顱腦損傷合并多發傷患者腦灌注壓降低、腦血流量減少的主要原因, 并因此導致中樞神經系統功能障礙或死亡，故監測血壓、顱內壓對重型顱腦損傷合并多發傷患者的治療及預后均有重要意義。

3.5 其他部位傷情處理 以顱腦損傷為主的多發傷患者，在處理其他部位傷情時，宜采用損傷控制原則，首先止血、清創、簡單固定，待病情稍穩定后再行確定性手術。其早期處理的目標以止血、清除污染、維持臟器功能為主,方式參照具體?？铺幚?。對合并腹腔大出血的重型腦外傷患者，應在開顱手術同時行開腹探查術；對于合并嚴重血氣胸，可在開顱手術前行胸腔閉式引流術，必要時行開胸手術；對于合并四肢、骨盆骨折者，可同時行清創及外固定手術，擇期行確定性手術。

3.6 漏診 嚴重多發傷患者的漏診不可避免。根據文獻[7]報道,多發傷患者漏診率高達15%，漏診最多的部位依次是四肢、脊柱、骨盆、胸部、頭部及腹部,脊柱損傷的漏診會造成永久性殘廢；而胸腹部損傷的漏診如不能及時發現,常使患者失去搶救的機會。對于以顱腦損傷為主的多發傷患者，因入院時多伴有昏迷，醫師若對患者病史及受傷機制了解不清，且病情緊急，不能對其進行詳細全面的查體，故發生漏診的幾率更大。漏診可發生于多發傷救治的各個環節：約15%發生在急診科、手術室或ICU緊急救治、初次評估時, 25%發生在緊急救治后ICU或外科病房行二次評估時,50%是在外科病房進行第3次評估時[1,7]。由于多發傷可能從頭到腳,查體和輔助檢查不可能面面俱到,應有的放矢、重點突出。有研究顯示，多發傷患者漏診病例中，53.8%與醫師評估有關，46.2%與患者傷情有關,與醫師評估有關的因素是可以避免的[8]，因此，筆者認為按照CRASH PLAN程序系統評估并在不同時段多次評估的方法能夠最大限度減少多發傷患者漏診率。

筆者所在科室自成立多發傷救治中心以來，對合并中-重型顱腦創傷的多發傷患者采取了綜合救治手段，在氣道、血壓管理，監護室治療，并發癥防治，顱腦損傷的處理，合并傷的處理及傷情評估方面不斷總結經驗并取得了明顯效果?；颊咧職埪?、病死率較成立中心以前有所下降，較其他文獻報道也具有優勢，這說明采取的綜合救治手段對提高以中-重型顱腦創傷為主的多發傷患者救治成功率具有積極意義。

[1] 張連陽. 多發傷的緊急傷情評估策略[J].創傷外科雜志，2010,12(1):1-3.

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[3] 唐華民，張劍鋒，趙會民. 重型顱腦損傷合并重癥胸部損傷早期救治[J]. 創傷外科雜志,2014,16(6):543.

[4] Spahn D R, Bouillon B, Cerny V,etal. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline[J]. Critical Care,2013,17(2):R76.

[5] 張利遠,李 政,張 鵬. 336例多發傷救治中死亡病例特點分析[J]. 中華災害救援醫學,2014,2(12):675-681.

[6] 中國醫師協會神經外科醫師分會, 中國神經創傷專家委員會. 中國顱腦創傷顱內壓監測專家共識[J]. 中華神經外科雜志, 2011,27(10): 1073-1074.

[7] Hirshberg A, Wall M J Jr, Allen M K,etal. Causes and patterns of missed injuries in trauma [J]. Am J Surg, 1994,168(4): 299-303.

[8] 王偉雄,劉堅義,馮 駿.嚴重多發傷誤漏診的原因分析[J]. 中國急救醫學,2007,6(6):556-558.

(2015-01-04收稿 2015-03-14修回)

(責任編輯 潘奕婷)

Analysis on comprehensive treatment of patients with moderate-severe traumatic brain injury combined with multiple trauma

LIUHongjun1,RENDali1,LIHai1,ZHANGQian1,andLIJianwei2.

1.TheSecondSection,DepartmentofSurgery,HainanProvincialCorpsHospital,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Haikou570203,China; 2.BrainHospital,AffiliatedHospitalofLogisticsCollege,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Tianjin300162,China

LIJianwei,E-mail:lijianweitj@163.com

Objective To investigate the therapeutic strategies for patients with moderate-severe traumatic brain injury combined with multiple trauma. Methods The clinical data and therapeutic method of 44 patients with moderate-severe traumatic brain injury combined with multiple trauma were analyzed retrospectively. Treatment experience of moderate-severe traumatic brain injury with multiple trauma were summarized. Results The most common type of traumatic brain injury is acute subdural hematoma, found in 21 cases (47.73%), acute epidural hematoma in 9 cases (20.45%), cerebral contusion in 7 cases (15.91%). Orthopedics injury, as the most frequent associated injury, was found in 25 cases (56.82%). The most common type of orthopedics injury is limbs fracture, 18 cases (40.91%). According to glasgow outcome scale (GOS), 23 cases revealed (52.3%) after three months of post-operation follow up, patients got good recovery, 6 cases (13.6%) had moderate deficits, 3 cases (6.8%) severe deficits, 7 cases (15.9% ) were in vegetative status and 5 (11.4%) were dead. Conclusions Treating traumatic brain injury preferentially, performing surgeries to control acute intracranial hypertension, taking damage control operation in multiple trauma, preventing and treating hypoxia, hypotension, and trauma triad of death as soon as possible are the therapeutic strategies for patients with moderate-severe traumatic brain injury combined with multiple trauma.

traumatic brain injury；multiple trauma

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.03.005

劉紅軍，本科學歷，副主任醫師， E-mail：18608961299@163.com

1.570203 海口，武警海南總隊醫院外二科；2.300162 天津，武警后勤學院附屬醫院腦科醫院

李建偉，E-mail：lijianweitj@163.com

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