基于交易成本視角的公立醫院外部融資模式分析

黃曉春 康昭君

基于交易成本視角的公立醫院外部融資模式分析

黃曉春 康昭君

公立醫院作為我國衛生醫療事業的支柱服務主體，承擔著全國主要醫療服務，其融資模式選擇的是否合理，對公立醫院資金能否滿足發展需求至關重要。文章從交易成本理論出發，分析公立醫院外部不同融資模式，并在此基礎上提出一些建議。

公立醫院 外部融資模式 交易成本

一、背景概述

公立醫院作為我國財政預算支持的醫療服務主體，承擔著全國主要衛生醫療服務，為推動全國醫療衛生事業發展做出了巨大貢獻。目前在我國全面深化醫藥衛生體制改革、醫療保障和公共醫療衛生服務供給遠遠小于需求、政府保障性投入有限等背景下，公立醫院合理擇決外部融資模式，滿足醫院經濟運行資金需求，對保持公立醫院的公益性和社會性，防范和化解融資風險，推進我國衛生保障事業健康發展具有重要意義。本文嘗試從交易成本視角分析公立醫院不同融資模式，并提出相關建議。

二、交易成本理論概述

交易成本理論是英國經濟學家羅納德·哈里·科斯（1937）用比較制度分析方法研究經濟組織制度的理論。它的基本思路是：以節約交易費用為中心，把交易作為分析單位，找出區分不同交易的特征因素，然后分析什么樣的交易需要用什么樣的體制組織來協調。科斯認為，交易成本是獲得準確市場信息所需要的費用，以及談判和經常性契約的費用。通過組織產生穩定的、半永久性的上下級關系。或者說，通過將資源結合起來從而形成像企業那樣的組織，可以減少在市場中的投入成本。這種穩定性的組織關系就是制度，包括契約，政策等。因此，依靠體制機制、契約以及政策等制度，可以降低交易成本。

由于交易成本涵義寬泛，很難進行明確的分類與界定。Williamson（1975），把交易成本分為信息搜尋成本、談判成本、締約成本、監督履約情況的成本、可能發生的處理違約行為的成本。他在1985年進一步將交易成本加以整理區分為事前的交易成本與事后的交易成本。張五常也認為交易成本可分為契約簽訂前的成本與契約簽訂后的成本，事前交易費用的增加通常會使事后交易費用減少，產權制度是否合理可通過交易費用高低來反應。

三、公立醫院外部融資模式

公立醫院雖作為服務市場的重要參與者，但因其公益性和社會性，其融資具有政府和市場雙重制約。與企業相比，公立醫院的外部融資方式、融資規模不僅要符合金融市場要求還須獲得政府相關機構的審批并定期接受債務審計的監督。公立醫院外部融資模式主要為：

（一）借款

本文借款主要為向國內金融機構貸款以及政府作為借款人或擔保人并出具承諾書承擔償債責任的外國政府貸款、國際金融組織貸款。具體又分為長期借款和短期借款，長期借款為償還期在1年以上（不含1年）的借款，短期借款為1年以內（含1年）的借款。原則上政府不主張長期借款，若必須舉債，需按照相關規定走特別申報審批流程。

因借款主體的特殊性，借款對象也相對較窄，主要為國內銀行，少量融資對象為外國政府、國際金融組織。公立醫院具有財政政策支持保障、產品（醫療服務）不可替代性、償債風險較小等特點，因此很容易獲得國內銀行貸款支持。外國政府及國際金融組織貸款一般由國家發展改革委、財政部等部門進行項目領域規劃的審批，重點用于具有建設性、可操作、創新性項目方案，例如醫療結合體建設項目，充分發揮國外貸款促投資、穩增長、調結構、惠民生的經濟作用。外國政府及國際金融組織貸款雖然具有額度大、期限長、利率低等優勢，但其貸款使用范圍固定，限制性條款較多、項目方案審批嚴格等，在公立醫院融資模式中較為少見。

（二）票據融資

票據融資是指融資主體開具銀行承兌匯票以及商業票據貼現，其特點是風險低、流動性強，能有效降低融資主體的融資成本。公立醫院提供的商品為醫療服務，服務主體主要為患者個體，一般不會收到商業匯票，也不會涉及票據貼現。因此本文所指票據融資特指公立醫院開具承兌匯票緩付供應商貨款，最長付款期為6個月，本質屬于短期無息貸款。票據融資涉及主體為公立醫院、供應商、銀行三方，公立醫院開具承兌匯票前，需在銀行凍結一定比率的保證金，一般為票據票面總額10%，公立醫院獲得保證金定存利息，并支付銀行手續費。因票據融資操作性簡單，籌資速度快，無需特殊審批等優勢，票據融資為公立醫院主要短期融資方式。

（三）融資租賃

現代公立醫院發展的核心競爭力主要體現在高素質人力資源、先進的醫療技術、領先的管理水平、齊全的醫療專用設備。醫院醫療設備一般具有價格高昂、專用性強、周轉期較長等特點，在政府財政投入嚴重不足、醫院成本節節攀升，收不抵支情況普遍存在的情況下，部分公立醫院通過融資租賃的方式獲得大型醫療設備的配置。

醫療設備融資租賃一般涉及出租方（租賃公司）、供貨方（設備供應商）、承租方（公立醫院），承租方根據醫院發展需要，與出租方簽訂租賃合同，出租方再根據醫院的設備要求向供貨方購買相應設備。公立醫院通過融資租賃獲得設備的使用權，并承擔日常維護，分期支付租金，減少醫院的財務壓力。與其他融資模式相比，融資租賃模式審批流程較簡單、融資額度不占用貸款額度、交易靈活、籌資速度快等優點。

（四）PPP模式

不同的學者對PPP模式有不同的定義，本文采用[英]達霖·格里姆賽，[澳]莫文·K·劉易斯觀點，PPP （Public-Private_Partnerships）是政府部門和私人部門雙方建立的一種契約關系型合作關系，目的是充分利用公共和市場資源實現公共產品投資、建設、經營和維護，并提供相關服務以滿足公共需求。本文PPP模式根據具體運作模式的不同又可進一步分為BOT（建造、運營、移交）、BOOT（建造、擁有、運營、移交）、BOO（建造、擁有、運營）、委托運營、股權合作、特許經營等模式。PPP融資模式涉及的項目周期長、融資規模大、受關注程度高，一般融資項目涉及水利、交通、公共服務、能源等基本建設領域。

表1 2014年安徽衛生領域采用PPP融資模式項目

項目名稱 項目總投資（億元）擬采用的PPP操作模式阜陽中西醫肛腸醫院（一期） BOO 3.50安徽省阜陽市潁東區醫養中心 BOT 2.60政府參與方式股權合作購買服務

自2010年5月國務院出臺《關于鼓勵和引導民間投資健康發展的若干意見》之后，我國衛生領域，采用PPP融資的方式的建設項目也逐漸增多，通過多方參與，增加項目可行性、減少主體的融資壓力，增強抗風險能力、優化配置社會資源。2014年安徽省衛生領域采用PPP融資模式的項目共有8個，涉及的資金都在2億以上，醫院主體主要為公立醫院，見前表1。

公立醫院采用PPP模式融資雖然案例不是很多，但其作為一種新型融資模式，將融資與項目實施結合為一體，鼓勵社會資本參與，通過項目的直接收益和政府支持轉化的效益來償還項目貸款和利息，能有效提高資源利用效益，降低項目投資風險。

四、公立醫院外部融資模式的交易成本分析

公立醫院融資活動作為一種交易，其得以實現的前提是參與方需遵守一定正式、非正式，暫時或永久的的制度安排，具體可表現為契約、協議、合同等。根據交易成本理論，建立和執行制度安排時，將因資產多維屬性的專用性、實現利益最大化的機會主義、信息不對稱的有限理性產生資源耗費。公立醫院融資交易為達成和實施某種契約，進行的一系列計劃、起草、談判、協調以及監督、管理等行為，都會引發交易費用產生。任何一項交易都存在兩種交易費用：事前與事后的費用，兩種費用此消彼長，增加事前交易費用可以減少事后交易費用，要想使整體交易費用降低就必須綜合考慮這兩種費用。本文根據交易成本定義以及產生的機理將公立醫院外部融資交易中的交易成本分為契約簽訂前成本和契約簽訂后成本。以上公立醫院融資模式作為制度安排都體現了兩個階段的成本，具體又可分為信息披露成本、談判和決策成本、制定和實施契約的成本以及監督成本。

（一）信息披露成本

公立醫院信息披露成本體現了信息不對稱有限理性，屬于契約簽訂前交易成本。在金融和醫療公共服務市場中，公立醫院和資金供給者作為不同利益的市場主體，掌握的信息是不對稱的，醫院掌握醫院運營中的所有信息，占有信息優勢。不管公立醫院選擇借款、ppp還是租賃融資模式，為成功的獲得資金融通，醫院將發生信息披露成本，主動披露對方決策所需的信息，形成對資金供給者傳遞真實信息的動力機制，減低發生逆向選擇和道德風險問題的概率。除主動披露必要信息外，還得通過公共宣傳，向資金提供者公開部分經營機密等顯示還款能力和誠信品質。信息披露成本因公立醫院規模大小和盈利能力、政府保障力度，融資模式等不同而有所差異。例如ppp融資模式，融通的資金規模大，期限長，審批流程甚為嚴格，醫院為消除與政府、資金供給者信息不對稱，促成契約實施，會發生遠高于其他融資模式的信息披露成本。

（二）談判和決策成本

談判和決策是指公立醫院在擇決融資模式前，首先需收集自身融資項目特點、資金需求、政府融資規定和審批流程、資金供給者信息需求等自身、政府、資金供給者多方信息，與相關政府與資金供給者進行“談判”，以此來權衡決定融資規模、資金供給者和采用何種融資模式等。這個談判和決策過程的資源耗費是達成融資安排必不可少的交易成本。談判和決策屬于契約前交易成本，它與實現利益最大化的機會主義密切相關。

因公立醫院融資方式和規模、申請流程都受到政府相關文件明文規定和限制，醫院對相關政府部門的游說或談判力度有限，其發生的談判成本基本固定。因而這里的談判成本更多的體現在與銀行、出租方、票據融通供應商等資金供給者談判溝通上。

不同的融資模式下，公立醫院的談判和決策成本有所不同。在借款融資模式下，可供選擇的金融機構多，談判空間大，發生的談判和交易成本具有彈性；在票據融資模式下，因政府保障支持、服務產品的不可替代性、良好的商業信譽等特性，公立醫院相比供應商具有談判上的主體優勢，發生的談判和決策成本較少；而其他ppp、融資租賃等融資模式，因其融資要求和申請流程明確，供給方選擇有限，談判和決策成本固定且較高。

（三）實施契約的成本

實施契約的成本是指達成融資契約后，實施資金融通過程中，組織、協調而消耗的資源。要實施某種模式的融資，首先要有醫院專門部門，指定專門人員負責該融資活動；其次醫院需要進行部門溝通協調、人員專門培訓等。實施契約的成本屬于契約簽訂后成本，影響因素主要有醫院人員專業素質、融資規模大小、融資連續性等。票據融資、借款相比ppp、融資租賃更具可操作性和連續性，為我國公立醫院融資交易中主要融資模式。因此公立醫院對實施票據、借款模式的融資流程更為嫻熟，融資管理得到優化，并達成一定程度規模經濟，實現了契約實施成本的節約。

（四）監督成本

監督成本是指達成契約后，公立醫院對融資交易進行持續監督以及防止出現違約和應對融資風險采取一列措施發生的成本。醫院能否按照合約規定使用貸款，經營狀況是否良好，會不會產生違約，都是院方、資金供給者和上級主管部門事后關注的。一般公立醫院會有專門部門對融交易進行事后自查監督，定期接受其他方的審查，防止發生違約損失以及及時應對外部經濟壞境、政策法規的的不確定性因素。監督成本的發生與利益最大化的機會主義和信息不對稱密切相關。為保證融資活動持續符合政府相關規定以及資金融通的有效供給，公立醫院合理確定監督方式，完善監督機制，降低監督環節的資源耗費，節約監督成本。

特別是對醫院融資項目的各項指標要求非常嚴格的PPP融資模式，需強化監督，保證融資項目符合融資要求；而票據融資模式下，公立醫院與供應商保持著密切聯系，及時溝通，很大程度降低了后期監督成本。

五、討論與建議

（一）綜合考慮交易費用，合理選擇適合公立醫院融資的制度安排

由于公立醫院融資交易中交易成本突出了制度安排（融資模式）的重要性，而制度的功能是用來減少交易成本的，因此交易成本應該被看作是在融資模式選擇中被決定的變量。從公立醫院融資交易內容上看，醫院融資交易費用包前期信息搜集成本、融資合理的稅費安排、政府對醫院融資項目審批中的交易費用和后期達成融資契約后的組織實施和監督成本。兩階段費用此消彼長，增加契約前交易費用可以減少契約后交易費用。不同融資模式不同階段下發生的交易成本各不相同，公立醫院要想合理選擇控制交易費用的制度安排，需綜合考慮這兩階段的交易費用。

（二）加強信息披露力度，降低交易成本

不管何種融資模式下，政府和資金供給者將根據公立醫院顯示的信息，決定是否審批通過以及提供資金安排。公立醫院作為信息優勢方，應構建適當的信息披露方式，傳遞醫院真實信息，減少信息不對稱造成的道德風險和逆向選擇問題。對于政府，公立醫院可以積極提供融資審批和后期實施與監督的詳細資料，對任何存疑，需提出合理解釋；對于資金提供者除提供書面材料外，可以加強公共宣傳，提高醫院對外透明度，滿足對方的信息需求。

（三）創新融資模式，防范融資風險

公立醫院與企業相比，融資模式可選范圍較窄，除了充分考慮各融資安排的交易成本，選擇最優的融資模式外，公立醫院決策者還需改變思路，結合醫院特點，在政策范圍內，借鑒和創新的融資制度安排。新的融資制度安排，事前交易費用可能較高，若考慮可能形成的長期優勢、融資模式不但完善優化，制度實施效率的不斷提高，可實現總體交易成本的節約。隨著國家鼓勵社會資本支持衛生醫療事業政策的實施，公立醫院決策者應創新融資模式，合理使用社會資本，創造社會和經濟效益。選擇新的融資模式還需防范融資風險，加強事前風險預測預警，定期與融資相關方溝通，減少信息不對稱，采取有力措施減低風險損失。

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Analysis of External Financing Mode of Public Hospitals Based on the Perspective of Transaction Cost

HUANG Xiao-chun,KANG Zhao-jun
Finance Department,Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001

Public hospitals,as the mainstay of China's health care industry,bear the main medical services,and whether the financing mode is reasonable or not,can meet the needs of the development of public hospitals.In this paper,from the theory of transaction cost,we analyze the different financing modes of public hospitals,and put forward some suggestions on the basis of the theory of transaction cost.

Public Hospital,External Financing Mode,Transaction Cost

F832

A

黃曉春，女，碩士，安徽省立醫院，研究方向：會計理論與實務、管理學；安徽合肥，230001康昭君，女，安徽省立醫院，研究方向：財務管理，管理學