小切口開窗式髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥臨床分析

劉鈺 李洪波 錢瑋

腰椎盤突出癥主要是由腰椎間盤髓核突出壓迫神經組織引起，主要表現為腰腿痛、肢體麻木等，給患者的生活及工作造成不良影響[1]。腰椎盤突出癥的治療根本目的是解除神經根壓迫及軟組織炎癥等癥狀，恢復脊柱平衡及椎間關節功能[2]。目前該疾病外科手術治療方式多且雜，如常規手術（全椎板或半椎板切除術、擴大椎板切除術）、椎間盤鏡手術及小切口開窗式髓核摘除術等，其中小切口開窗式髓核摘除術因其安全、術后恢復快及并發癥少等優點在臨床上廣泛應用[3]。本研究對本院收治的腰椎間盤突出癥患者行小切口開窗式髓核摘除術，效果令人滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年4月-2013年4月收治的40例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，所有患者經CT等影像學檢查及臨床診斷后確診為腰椎間盤突出癥。其中男23例，女17例，年齡22~64歲，平均（42.6±1.2）歲，病程5個月~14年，平均（3.5±0.5）年。突出部位：中央突出8例，左側突出20例，右側突出12例；L3~43例，L4~522例，L5~S115例。隨機將40例患者分為對照組和試驗組，各20例，兩組患者在病程、突出部位等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組：該組患者采取常規手術治療，根據情況選擇全椎板切除術或者擴大椎板切除術。行硬膜外麻醉，常規消毒布巾，從突出間隙后正中入路行切口，切口長度為6~8 cm，把患側間隙附近的椎板給充分暴露，并咬除黃韌帶及下位所有的椎板，讓硬膜囊、神經根暴露眼前，適當把硬膜囊及神經根內牽，常規摘除突出髓核，并徹底清理椎間隙內殘留的椎間盤組織。用0.9%的氯化鈉溶液多次沖洗傷口，常規止血后留置引流管，術畢。

試驗組：該組患者給予小切口開窗式髓核摘除術治療，且根據不同突出部位選擇不同開窗方式，若患者腰椎間盤中央突出，則行中央開窗術；若患者腰椎間盤左側突出，則行左側開窗術；右側突出則行右側開窗術。手術操作：硬膜外麻醉，俯臥位，C型臂機下確定腰椎間盤突出部位，于后正中行切口，長度2.5~4 cm。入路方式為中央開窗或單側開窗，通過骨膜剝離器將椎旁肌從患側棘突及椎板外剝離，牽開椎旁肌（利用直角椎板拉鉤），把病變椎間隙、部分椎板及突關節顯露出來，小心切開黃韌帶，利用神經剝離器將黃韌帶上下緣、外緣有效游離，讓其粘連部分分離。咬除黃韌帶及部分椎板（工具為椎板咬骨鉗），骨窗大小在1.5 cm×1.5 cm左右。分離顯露神經根，小心牽開后棉片保護，把病變椎間盤顯露出來，“O”型切開后縱韌帶，利用髓核鉗把其間的病變組織夾除并徹底清理其殘留組織，把神經根管及側隱窩擴大到神經根徹底松弛。用0.9%的氯化鈉溶液多次沖洗傷口，止血成功后用游離脂肪片（或者明膠海綿）把神經根及硬膜覆蓋，留置硅膠管后依次縫合切口。術后24~48 h內拔除引流管，給予患者抗炎、改善神經根水腫、營養神經等治療；鼓勵患者早日下床活動。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術切口大小、手術時間、術中出血量及臥床時間等情況及治療效果。

1.4 療效評定標準 優：治療后患者腰腿痛等臨床癥狀及體征消失，直腿抬高在70度以上，正常工作及生活；良：治療后患者腰腿痛等臨床癥狀及體征明顯改善，直腿抬高在70度以上，勞累后偶有腰痛；可：治療后患者腰腿痛等臨床癥狀及體征有所改善，直腿抬高有所改善，活動有一定的限制；差：治療后患者腰腿痛等臨床癥狀及體征不變或加重。

1.5 統計學處理 應用SPSS 19.0統計學軟件對上述兩組患者治療各項數據進行整理和分析，計量資料用（s）表示，行t檢驗，計數資料用率（%）表示，行 χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 試驗組患者切口大小、手術時間、術中出血量及臥床時間明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者手術治療情況比較（s）

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者手術治療情況比較（s）

組別 切口大小（cm）手術時間（min）術中出血量（mL）臥床時間（h）試驗組（n=20）2.53±0.15 42.56±17.50 45.52±19.41 37.25±10.46對照組（n=20）5.94±0.25 67.30±16.79 128.77±20.25 86.55±13.85 t值 -36.99 -3.23 -9.39 -8.98 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組患者治療效果比較 試驗組患者治療優良率為80%，對照組為60%，試驗組明顯高于對照組，差異有統計學意義（ χ2=3.14，P<0.05）。見表 2。

3 討論

腰椎間盤突出癥作為臨床骨科一種常見病癥，好 發于青壯年。眾所周知，腰椎間盤在脊柱的負荷與運動中承受強大的壓應力。大約在20歲以后，椎間盤開始退變，并構成腰椎間盤突出癥的基本病因。由于受外力沖擊等多種因素的影響，導致腰椎間盤結構損傷或異常，髓核出現退行癥狀，影響到椎間盤纖維環功能，隨后髓核組織結構經由損傷的椎間盤纖維環突出，致使脊柱神經根及組織受到不同程度的刺激及壓迫，出現腰腿疼痛、肢體麻木等癥狀[4-5]。目前臨床上治療腰椎間盤突出癥最直接、有效的手段為手術治療，其基本原則為解除神經根的壓迫，消除軟組織粘連及炎性癥狀，改善脊柱及腰椎間的平衡及穩定性，盡可能恢復腰椎及脊柱功能。為此選擇安全、高效、創傷小等手術方式是治療腰椎間盤突出癥的關鍵所在[6-7]。

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者治療臨床效果比較 例（%）

傳統常規手術雖然操作簡單，有一定的效果，但存在明顯不足：切口大，易出現瘢痕粘連、術后腰椎生物力學失穩等系列并發癥，綜合效果不是很理想[8]。隨著醫療技術的不斷進步，小切口開窗式髓核摘除術具有切口小、術后恢復快等特點，深受臨床醫師及廣大患者的青睞。它主要是通過機械性減壓機制摘除病變髓核，糾正或保護神經根[9-10]。具體來說，小切口開窗式髓核摘除術在椎板上開一個小窗（腰椎間盤不同突出部位開窗位置不同），把黃韌帶切除后露出硬膜及神經根，把病變髓核摘除且徹底清理椎間殘留的腰椎間組織，在這個過程中，要保護神經根，充分減壓，盡可能的減少軟組織切除量，有利于腰椎的完整性及恢復腰椎穩定性[11]。相關研究表明手術效果易受患者心理、預后等影響，為此術前要客觀的告知患者小切口開窗式髓核摘除術治療機制、作用及預后措施，讓患者對手術及疾病相關知識有一定的了解，幫助患者以積極、樂觀的心態應對手術及術后的預后，充分發揮手術效果[12]。同時術前對患者行CT、MRI等影像學檢查，了解腰椎間盤突出部位及嚴重程度，術中嚴密觀察患者生命體征，術后給予患者抗感染、并發癥預防等綜合護理干預，促進患者早日康復。

帥維忠[13]對38例患者行小切口開窗式髓核摘除術治療（作為治療組），并選擇同期行全椎板切除或擴大椎板切除術的38例患者為對照組，治療組總有效率為92.1%，對照組總有效率為73.7%；同時表明治療組切口長度小于對照組，手術時間、術中出血量及臥床時間均小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。認為小切口開窗式髓核摘除術相比傳統手術具有手術時間短、出血量少等特點。鄧升棟[14]也采取對照方式探究小切口開窗式髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的效果，結果表明治療組治療總有效率、術后并發癥發生率明顯優于對照組（P<0.05）。吳華明[15]也采取的是對照實驗，但與帥維忠、鄧升棟不同的是選擇的對照對象不同，為椎間盤鏡術（對照組），行小切口開窗髓核摘除術的治療組患者總有效率與對照組比較無統計學意義（P>0.05）。另外兩組在術中出血量及平均住院時間上差異也無統計學意義（P>0.05），但治療組平均手術時間明顯低于對照組（P<0.05）。表明小切口開窗式髓核摘除術與椎間盤鏡術治療腰椎間盤突出癥效果均良好。本研究中試驗組優良率為80%，比對照組高20%。另外試驗組患者切口大小、手術時間、術中出血量及臥床時間明顯優于對照組（P<0.05）。表明相比常規手術，小切口開窗式髓核摘除術治療椎間盤突出癥更安全、更有效，值得臨床推廣。

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