某社區老年腦卒中后抑郁患者的心理健康調查分析

尹相風 胡承偉 戚群燕 李曉芹

（上海市普陀區長征鎮社區衛生服務中心，上海 200333）

腦卒中后抑郁是腦卒中后的最常見并發癥，國內外有關文獻報道，腦卒中后抑郁狀態（PSD）的發生率為20%～79%[1-3]，腦卒中后的情感障礙可直接影響到患者的生活質量和功能康復，為了解本轄區內心理健康狀況和相關相關影響因素，特進行該項調查，報道如下。

1 對象與方法

1.1 確定調查對象：調查對象均來源于普陀區疾控中心心腦血管病報告平臺進入的腦卒中新發患者，符合1995年第4次腦血管病學術會議制定的的腦血管病診斷標準，經顱腦CT或MRI檢查確診為出血性或缺血性腦卒中；排除對象的標準：①既往有肢體殘疾；②有嚴重的認知障礙，不能配合者。

1.2 調查內容：自行設計調查表，一般資料：包括姓名、性別、年齡、職業等、既往史、家族史、藥物治療史、腦卒中基本情況及康復治療情況等，高血壓、糖尿病、血脂異常等資料，并輔以漢密爾頓抑郁量表（HAMD）等專科量表。用專科量表來評定患者是否患有抑郁等心理問題。

1.3 調查方法及誤差的控制：成立課題調查團隊，調查人員主要由全科醫師、康復醫師和公共衛生人員組成。對參與調查的人員先進行調查量表等內容的培訓，聘請三級醫院（上海同濟大學附屬同濟醫院）神經康復科專家對量表的規范使用進行培訓。調查人員先進行預調查，課題負責人對預調查表內容進行質控并糾正發生的錯誤。預調查結束后，調查人員對所有的納入對象進行上門調查，課題負責人還將抽取5%的調查表再次進行質控。

1.4 統計學分析：對所得到的數據資料錄入SPSS15.0軟件，統計分析內容：自變量包括高血壓病程、高血壓分層、血壓控制率、年齡、吸煙、伴隨的高脂血癥和糖尿病等，應變量為卒中患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進行t檢驗和單因素分析、多因素回歸分析。P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料：根據普陀區疾控中心提供數據，2011年10月至2012年9月共新發腦卒中患者187例，實際調查153例（未調查34例中8例死亡，8例拒絕，18例患有嚴重認知功能障礙）。

153例患者中，男性79例，女性74例；年齡26～90歲，平均（69.07±11.49）歲；初發腦卒中109例（其中缺血性88例，占80.73%），再發腦卒中44例（其中缺血性40例，占90.91%）。其他一般資料見表1。

表1 患者一般資料（n=153）

2.2 患者慢性病情況：153例患者中，高血壓129例（84.3%），糖尿病35例（22.9%），高脂血癥35例（22.9%），心臟疾病36例（23.5%），慢病控制情況詳見表2；另外，在128例缺血性腦卒中患者中正規服用阿司匹林（≥75 mg/qd）的有62例（48.4%）。

表2 患者慢性病控制情況

2.3 功能評定：根據HAMD量表，153例患者中49.1%的患者存在不同程度的抑郁，見表3；根據HAMA量表，153例患者中29.4%的患者存在焦慮、25.5%的患者可能存在焦慮；根據Fugl-Meyer量表，153例患者中73.9%的患者存在中度以上患肢運動功能障礙，見表4。

表3 153例患者哈密爾頓抑郁量表評分（HAMD）

表4 153例患者患肢運動功能障礙評分（FMA）

2.4 本組患者HAMD指數與各因素間的相關性分析：HAMD指數與一般情況、生活習慣、慢性病情況等各因素進行比較，結果顯示：HAMD指數與年齡呈正相關（r=0.283，P＜0.05），生活照顧情況呈負相關（r=-0.128，P＜0.01），與FMA指數呈負相關（r=-0.128，P＜0.01），與性別、文化程度、婚姻、吸煙、飲酒、飲食以及高血壓、糖尿病、高脂血癥等因素之間無明顯相關性，見表5。

另對患者腦卒中相關情況進行t檢驗分析，結果顯示：①發病情況比較，初發腦卒中HAMD指數（10.12±9.1），再發HAMD指數（12.31±8.3），t=1.351，P=0.327；②腦卒中類型比較，缺血性腦卒中HAMD指數（10.8±8.99），出血性腦卒中MBI指數（10.4±8.61），t=0.176，P=0.630；③是否門診康復比較，有門診康復的HAMD指數（9.02±7.8），沒有門診康復的HAMD指數（15.66±9.89），t=4.16，P=0.041；④是否自行鍛煉比較，有鍛煉的HAMD指數（8.29±8.56），沒有鍛煉的HAMD指數（11.49±8.915），t=1.84，P=0.255；⑤目前是否有肢體運動障礙，無運動障礙HAMD指數（7.59±7.10），有運動障礙HAMD指數（13.57±9.44），t=4.28，P=0.003。

表5 本組患者HAMD指數與各因素間的相關分析

3 討 論

抑郁癥是腦卒中患者常見的并發癥，本次調查研究發現，153例患者中49.1%的患者存在不同程度的抑郁，其中中度以上的生活能力障礙占24.9%，國外文獻報道，抑郁癥的發生率多在40%～50%，有的高達70%之多[4]。與國外學者的報告基本一致。目前，PSD的發病機制尚不清楚，主要有兩種學說[5]。①原發性內源性機制學說：PSD的發病可能與大腦損害引起去甲腎上腺素和5-羥色胺之間的平衡失調有關，因為去甲腎上腺素能細胞和5-羥色胺能細胞體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底節到達額葉皮質，病灶累及以上部位時，可影響5-羥色胺能和去甲腎上腺素能的神經通路，使去甲腎上腺素和5-羥色胺的含量下降而導致抑郁。②反應性機制學說，即家庭、社會、生理等多種影響導致病后生理、心理平衡失調；目前國內外比較一致的觀點是，PSD為生物、社會、心理多因素綜合作用的結果[6-7]。

本次調查中發現，沒有運動障礙的患者的HAMD指數明顯低于有運動障礙的患者，并且患者的FMA指數與HAMD指數呈明顯的負相關，這與劉春紅等的研究結果一致[8]。由此可以看出患者腦卒中后出現的神經功能障礙能夠促進抑郁狀態的發生，并有隨嚴重程度的增加而加重的趨勢。然而，抑郁狀態的出現會使患者產生悲觀情緒及認知歪曲，甚至更加嚴重的精神和行為問題，從而影響到后期的肢體康復和轉歸，最終產生一個惡性循環；因此，我們應該對存在PSD的患者進行積極的干預。

從患者出院后是否繼續進行門診腦卒中后期康復的比較分析中可以看出：參加康復治療的患者的HAMD指數明顯低于沒有參加康復治療的的患者；另外患者自行鍛煉和沒有鍛煉的患者比較發現二者之間沒有統計學差異。由此可見腦卒中患者的后期規范化的康復訓練在預防腦卒中后抑郁方面也十分的必要，分析原因：①規范的康復訓練加快了患者的肢體功能的康復，讓患者看到希望，能夠積極正面的參加后期的康復；②通過康復治療師的講解、溝通使患者真正的了解腦卒中，從心里接受這個疾病，對患者有一個心理疏導作用。另外，研究中發現，患者的生活照顧滿意程度與HAMD指數呈明顯的負相關，由此可見，家庭的照顧對患者是否產生抑郁有直接的影響。國外也有報道：家人的責備是腦卒中后發生抑郁的主要預測因素[9]。

研究結果中HAMD指數與性別、婚姻、飲酒、飲食以及高血壓、糖尿病、高脂血癥以及腦卒中類型等因素之間無明顯相關性，與國內外某些研究結果不一致[6,10]，分析原因可能與樣本量不夠有關，有待于大樣本量進一步研究。

4 結 論

腦卒中后患者容易產生心理健康問題，由此規范的早期腦卒中后康復以及健康教育對PSD的預防十分必要。我們社區衛生中心應該與二、三級醫院聯合起來建立完善的腦卒中單元，實現患者回社區后的連續性管理，做到早發現、早治療，減少抑郁的發生率，使之回歸家庭和社會。

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