髕骨周圍去神經化對TKA術后膝前痛影響的臨床觀察

張曉榮

（山西醫科大學 山西 太原 030001）

髕骨周圍去神經化對TKA術后膝前痛影響的臨床觀察

張曉榮

（山西醫科大學 山西 太原 030001）

目的：觀察髕骨周圍去神經化處理在保留髕骨的全膝關節置換術后，對于患者術后膝前痛的發生及膝關節功能的影響。方法：收集我院2012.7－2013.7收治的首次行人工全膝關節置換的病人56例，所選病人術中均未行髕骨置換，按照術中對髕骨的不同處理隨機分為實驗組和對照組，實驗組行髕骨周圍輪廓修整清除增生骨贅及髕骨周圍去神經化處理。對照組僅行髕骨周圍修整未予去神經化處理，術后1月、3月、12月隨訪。比較兩組患者術后膝前痛的發生率及膝關節功能評分的差別。結果：兩組在術后隨訪時膝關節臨床評分之間無明顯統計學差異（P＞0.05）。兩組在術后隨訪膝膝前痛的發生率上有明顯統計學差異，（P＜0.05）。結論：髕骨周圍去神經化處理對于改善全膝關節置換術后膝前痛有明顯作用，因其操作簡單，療效確切臨床上可以作為一種常規處理措施。

全膝關節置換；髕骨去神經化；膝前痛

全膝關節置換術（TKA）是治療各種膝關節晚期病變的的終極手段，對于術中是否置換髕骨一直以來存在爭議，支持者認為髕骨置換是完整的全膝關節置換，有利于避免膝前痛的發生，改善膝關節功能，提高患者的術后滿意度。反對者認為髕骨置換導致的髕骨脫位、髕骨骨折等相關并發癥可能大于帶來的收益。目前國內許多學者傾向于膝關節置換時保留髕骨，只對髕骨做骨贅清除及髕骨周圍去神經化處理。為了驗證髕骨周圍去神經化是否能降低術后膝前痛的發生及改善膝關節功能，我們選擇2012年7月至2013年7月在我院行初次全膝關節置換術的病人56例，隨機分組對照研究，現將結果匯報如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料：

收集我院2012年7月－2013年7月符合標準的病人56例，其中男性18例，女48例；年齡56到78歲，平均67歲。入院后隨機分為實驗組和對照組，各28例，實驗組男8例，女20例；年齡60－78歲，平均67歲；體重48－76kg，平均51kg。對照組男10例，女18例；年齡56－74歲，平均65歲；體重51－74kg，平均53kg。實驗組行髕骨周圍輪廓修整清除增生骨贅及髕骨周圍去神經化處理；對照組僅作髕骨周圍修整未予去神經化處理。術前對兩組資料一般情況進行對比，差異無顯著意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法：

兩組患者手術均由同一組有經驗的醫生完成，均采用膝前髕旁內側入路，選用的均為史塞克骨水泥固定平臺假體。麻醉妥后，患者仰臥位，常規消毒鋪單，止血帶加壓止血。取膝前正中縱切口，沿髕骨內側切開進入并顯露膝關節。切除半月板和前、后交叉韌帶，清除增生的滑膜組織及部分髕前脂肪墊。脛骨側采用髓外定位，股骨側采用髓內定位，分別安裝截骨模塊按步驟截骨。間隙墊測試屈伸間隙，清理骨贅適當松解軟組織，達到屈伸間隙平衡。安裝假體試模，檢查下肢力線、關節活動度、關節穩定性及髕骨軌跡適宜。使用脈沖槍清洗干凈，安裝適合的假體用骨水泥固定牢固。實驗組清除髕骨周圍骨贅、打磨髕骨軟骨面，髕骨周圍電刀灼燒去神經處理；對照組只清除髕骨周圍骨贅、打磨髕骨軟骨面，未行去神經化處理。最后再次脈沖清洗術野，放松止血帶徹底止血。留置負壓引流管，逐層縫合切口、敷料加壓包扎。

1.3 術后處理及隨訪

術后8小時口服利伐沙班預防靜脈血栓。術后留置負壓引流管，關節腔灌注氨甲環酸混合液100ml，夾閉引流管2－3小時后再開放，記錄引流量2天后拔除。術后第2天行股四頭肌功能鍛煉，拔管后CPM機輔助鍛煉，第3天使用助行器輔助下地負重，術后14天拆線出院，術后約4－6周徒步行走，術后1月、3月、12月復查。術前及術后分別記錄患肢膝關節功能評分及膝前痛發生情況。評分采用紐約特種外科醫院（HSS）膝關節百分評分系統，滿分100分，總分大于80分為優，70～79分為良，60～69分為可，60分以下為差。

1.4 統計學分析

2.結果

兩組病人住院期間及術后1月、3月、12月均獲得隨訪，記錄相關監測指標。術后兩組隨訪過程中均未發現傷口感染、皮膚壞死、深靜脈血栓及假體松動等并發癥。術后兩組HSS膝關節評分較術前明顯改善，實驗組優18膝，良5膝，一般3膝，優良率92.85%。對照組優15膝，良7膝，一般3膝，優良率89.28%，有明顯的統計學意義（P＜0.05）；兩組間膝關節評分比較，差異無明顯的統計學意義（P＜0.05）；術后實驗組有2例、對照組有4例發生膝前痛，兩組術后膝前痛發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組術后觀察指標比較

3.討論

膝前痛是全膝關節置換術后最常見的并發癥，也是影響膝關節置換術后療效的重要原因，據報道術后膝前痛的發生率約為2－25%［1］。關于膝前痛的認識在實踐中不斷深化。目前膝前痛較為公認的定義是：除外髕腱炎、滑膜炎、滑膜皺襞綜合征等明確診斷的疾病后，所有與髕股關節疼痛相關的綜合征統稱為膝前痛［2］。膝前痛按照發生的時間分為術前膝前痛和術后膝前痛。膝前痛的發生機制主要是由于髕股關節的高接觸應力導致的軟骨下骨內壓升高以及髕骨運行軌跡異常導致的髕周軟組織病變［3］。它是多因素作用的結果［4］，髕骨關節的磨損程度、髕骨的處理方法、假體設計理念、術者操作水平、術后髕骨軌跡、術后感染等都可能是導致后或者加重膝前痛的原因。其中伸膝裝置問題是最常見的原因［5］。國外有研究發現膝前痛患者膝關節外側支持帶區域內的疼痛感受器數量有所增加，假體位置的不正確、下肢錯誤的外翻和關節不穩等都會引起髕股關節機械性功能障礙，進而導致局部結構的超負荷，最終引起疼痛［6］。針對膝前痛的發生原因采取不同的對策一直是臨床嘗試的方向，包括選擇良好的假體、提高手術技巧、術中行髕骨置換、改善髕骨軌跡、髕骨周圍電灼燒去神經化處理。但膝前痛受多種因素影響，單一因素的處理都不能完全解決，膝前痛的徹底消除仍是擺在骨科醫生面前的一道難題。

4.總結

全膝關節置換術作為一種成熟的手術方式逐漸被大眾接受，但術后功能恢復不理想者仍占不小比例。膝前痛作為置換術后的常見并發癥之一，對于患者術后膝關節功能的恢復及對膝關節置換手術的認可有重要影響。髕骨周圍去神經化因其操作簡單，在臨床中被廣泛應用，本文就髕骨周圍去神經化對TKA術后膝前痛及關節功能的影響進行了研究，但是由于膝前痛的影響因素眾多，且本研究納入的病例數目較少，隨訪時間較短，因此得出的結論還需經更多的大樣本、多中心隨機對照研究進一步驗證。

［1］成亮，李康華.全膝關節置換術后并發癥現狀與進展［J/CD］.中華關節外科雜志（電子版），2013，7（2）：245－249.

［2］Bumelt RS，Bourne RB.Indications for patellar resurfacing in total knee replacement：a mate－analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，2012，（24）：2270－2278.

［3］高耀祖，陳崇偉，衛小春 .初次全膝關節置換術后膝前痛預防的研究進展［J］.中國骨傷，2014，27（4）：351－354.

［4］Petersen W，Rembitzki IV，Bruggemann GP，et al.Anterior Knee pain after total knee arthroplasty：a narrative reviw［J］.Int Orthop，2013，（2）：319－328.

［5］Sanchis－Alfonso V.Patellofemoral pain［J］.Orthopade，2008，（37）：835－836，838－840.

［6］李建平，彭昊，曾陳森，等 .全膝關節置換術后膝前痛的原因分析及對策［J］.中國矯形外科雜志，2014，22（19）：1778－1782.

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1009－6019（2015）08－0101－02