老年骨科手術(shù)患者采用不同麻醉方式的臨床研究

歐陽(yáng)旭俊

（湖南省寧遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院麻醉科 湖南 寧遠(yuǎn) 425600）

老年骨科手術(shù)患者采用不同麻醉方式的臨床研究

歐陽(yáng)旭俊

（湖南省寧遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院麻醉科 湖南 寧遠(yuǎn) 425600）

目的：探討全身麻醉和硬膜外麻醉在老年骨科手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：將入院接受手術(shù)治療的骨科老年患者（108例）按麻醉方式不同分為兩組，A組（54例）行全身麻醉，B組（54例）行硬膜外麻醉。記錄兩組麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量及低血壓發(fā)生率。對(duì)比兩組患者認(rèn)知功能分值。結(jié)果：麻醉后12h及24h，兩組患者認(rèn)知功能分值均較本組麻醉前低，＊P＜0.05；麻醉完畢后，第24hA組認(rèn)知功能較B組高，P＜0.05；麻醉后第24hA組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為46.67%，B組為20.30%，P＜0.05。上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：硬膜外麻醉和全身麻醉在老年骨科手術(shù)后24h內(nèi)均可引起認(rèn)知功能障礙，后者影響更明顯。

骨科手術(shù)；老年患者；麻醉；功能認(rèn)知障礙

老年患者各臟器處于退化階段，其骨質(zhì)易出現(xiàn)疏松等情況，近年來(lái)老年人骨傷的發(fā)病率有增高趨勢(shì)。骨傷多采用手術(shù)治療，但老年人手術(shù)耐受力較差，術(shù)后常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥出現(xiàn)，其主要表現(xiàn)為記憶力減退、恐懼焦慮、社交能力減退、精神錯(cuò)亂等，上述癥狀即為認(rèn)知功能障礙（POCD）［］。目前關(guān)于老年人認(rèn)知功能障礙發(fā)病機(jī)制仍在研究中。有研究者認(rèn)為麻醉藥物可能是導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的原因之一。為了解全身麻醉和硬膜外麻醉在老年骨科手術(shù)中的應(yīng)用效果，展開(kāi)研究并形成如下報(bào)告。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取在2013年10月－2014年10月期間入院接受治療的骨科老年患者共108例。按麻醉方式不同分為A組（54例）和B組（54例）。A組：男35例，女24例；年齡（60～82）歲，平均（65.3±3.2）歲；髖關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)共25例，膝關(guān)節(jié)置換共15例，髖關(guān)節(jié)置換共14例。B組：男36例，女23例；年齡（60～79）歲，平均（64.8±3.4）歲；髖關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)共23例，膝關(guān)節(jié)置換共17例，髖關(guān)節(jié)置換共15例。排除聽(tīng)力或（和）視力障礙者、交流困難無(wú)法填寫(xiě)量表者、精神疾病史者。所有患者知情并簽定同意書(shū)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有分組研究可比性。

1.2 方法

A組行全身麻醉：行咪達(dá)唑侖（0.04mg/kg）、維庫(kù)溴銨（0.1mg/kg）、依托咪酯（0.3mg/kg）、芬太尼（5ug/kg）靜脈注射，完成麻醉誘導(dǎo)，行維庫(kù)溴銨間斷追加以維持肌松。B組行硬膜外麻醉：取第1～2腰椎間隙處行硬膜外穿刺，以利多卡因（2%）阻滯麻醉，將感覺(jué)平面維持在T10以下，術(shù)中不再使用其他鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)痛藥物。所有患者于術(shù)后用靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

檢測(cè)患者心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等，記錄術(shù)中出血量、輸液量、麻醉時(shí)間及低血壓發(fā)生情況。采用精神狀況檢測(cè)表（MMSE）對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前12h及麻醉完畢后12h、24h、72h認(rèn)知功能評(píng)定，術(shù)后分值低于術(shù)前2分及以上則判定為認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

為保證科學(xué)性，數(shù)據(jù)的收集及分析均由專業(yè)人員操作，初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2007版）進(jìn)行邏輯校對(duì)與分析，使用SPSS14.0軟件包對(duì)得出的清潔數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用X2/t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩種麻醉方式下，兩組進(jìn)行術(shù)中平均出血量、平均輸液量、平均麻醉時(shí)間、低血壓發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（n；±s；ml；min；%）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（n；±s；ml；min；%）

2.2 結(jié)果顯示，A組患者在蘇醒后12h及24h分別發(fā)生認(rèn)知功能障礙30例（55.56%）、14例（46.67%），B組認(rèn)知功能障礙在蘇醒后12h及24h分別發(fā)生29例（53.70%）、11例（20.30%），麻醉蘇醒后24h時(shí)兩組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較，X2＝16.28（P＝0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能分值對(duì)比（n；±s；h；分）

表1 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能分值對(duì)比（n；±s；h；分）

注：兩組進(jìn)行蘇醒后第24h認(rèn)知功能分值比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與本組麻醉前比較，＊P＜0.05。

3.討論

骨科手術(shù)的創(chuàng)傷較大，而老年患者多有冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病，其機(jī)體功能處于退變狀態(tài)，經(jīng)麻醉易發(fā)生POCD。以往認(rèn)為大腦完成藥物代謝后可恢復(fù)到麻醉前的狀態(tài)，但事實(shí)上麻醉可對(duì)大腦代謝產(chǎn)生影響，使大腦細(xì)胞發(fā)生改變，這種改變也可以是不可逆轉(zhuǎn)的，麻醉結(jié)束，患者大腦無(wú)法完全恢復(fù)到麻醉前的狀態(tài)［2］。其機(jī)制有：①麻醉影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體，可致記憶、學(xué)習(xí)等功能受損。②神經(jīng)元間的沖突有一定可塑性，長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)（LTP）及長(zhǎng)時(shí)程抑制（LTD）對(duì)神經(jīng)元間信號(hào)傳遞有重要作用，全麻藥物對(duì)LTD的異化作用和對(duì)LTP的抑制作用可能導(dǎo)致POCD。③麻醉藥物可一定程度上促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，影響神經(jīng)細(xì)胞蛋白表達(dá)，減少腦血流，從而引起大腦缺血，導(dǎo)致POCD。

本次研究結(jié)果顯示，麻醉蘇醒后第12h、24h，兩組患者認(rèn)知功能分值明顯較術(shù)前低，＊P＜0.05，差異顯著。麻醉蘇醒24h內(nèi)，兩組均有認(rèn)知功能障礙發(fā)生，A組此時(shí)的認(rèn)知功能平均分值明顯低于B組，由此可知全身麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能的影響較硬膜外麻醉更大。行全麻的患者使用的抗膽堿能藥物的劑量大于硬膜外麻醉患者，而東莨菪堿有一定致遺忘作用，此外，阿托品致遺忘作用較小，但對(duì)患者對(duì)數(shù)字的記憶能有較大影響。咪達(dá)唑侖也有一定致遺忘作用，而異氟醚和異丙酚均會(huì)給患者的運(yùn)動(dòng)功能和精神造成一定程度的影響［3］。A組認(rèn)知功能障礙的發(fā)生可能與術(shù)中麻醉引起的低關(guān)注、低氧相關(guān)。因此，行老年骨科患者麻醉應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前向患者及其家屬交代麻醉可能引起的現(xiàn)象，避免糾紛。②調(diào)節(jié)患者術(shù)前心理，改善其身體狀況，提升其手術(shù)耐受性，并觀察術(shù)后患者狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)POCD，并及時(shí)治療［4］。③合理選用麻醉用藥，保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，防止低氧和低血壓發(fā)生。

綜上所述，硬膜外麻醉和全身麻醉均對(duì)老年骨科患者的認(rèn)知功能有一定損害，但前者影較小。

［1］韓建鋒，張樹(shù)泉 .不同麻醉方式對(duì)老年骨科手術(shù)后患者短期認(rèn)知功能的影響［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，23（19）：5597－5598.

［2］陸姚，余駿馬，董春山，等 .右美托咪啶對(duì)老年骨科手術(shù)患者全麻恢復(fù)期質(zhì)量的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（6）：742－744.

［3］岳永猛，王泉云，譚興中，等 .全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響［J］.四川醫(yī)學(xué)，2013，34（7）：995－996.

［4］靳麗敏 .全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（10）：1072－1074.

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1009－6019（2015）08－0117－02