術前評估對腔鏡下膽囊切除手術難度預測意義

蔡云鵬

(江蘇省啟東市中醫院普外科 江蘇 南通 226200)

術前評估對腔鏡下膽囊切除手術難度預測意義

蔡云鵬

(江蘇省啟東市中醫院普外科 江蘇 南通 226200)

目的：探討根據患者病史，體格檢查和腹部B超制定的術前評估對腔鏡下膽囊切除手術難度預測意義。方法：選取自2012年1月至2014年12月入住啟東中醫院普外科準備行腔鏡下膽囊切除術的急性膽囊炎患者50例，按術前評估分為低風險組28例和高風險組22例，比較兩組患者平均手術時間，轉開腹手術率和手術難易程度評分。結果：低風險組患者平均手術時間(45.2±12.2)min短于高風險組患者平均手術時間(107.9± 31.6)，P＜0.05;高風險手術轉開腹率為28.5%明顯高于低風險組7.1%，P＜0.05;低風險組手術難易程度主觀評分1.68±0.45;高風險組手術難易程度主觀評分3.01。結論：根據腔鏡手術風險因素制定的術前評估可以預測腔鏡下膽囊切除手術難易程度，值得臨床推廣。

術前評估;腔鏡下膽囊切除術;開腹

近年來隨著腔鏡技術的不斷成熟與發展，腔鏡下膽囊切除術逐漸普及深入已經成為膽囊切除的首選術式［1］，與開腹膽囊切除術相比其創傷小、手術視野明顯放大，且安全性高，明顯降低手術時間，利于患者術后恢復［2］。但如果在手術過程中由腔鏡下轉為開腹手術則會得不償失，增加病人痛苦和醫療成本，本研究根據手術患者病史，體格檢查以及腹部B超結果制定手術風險評估量表預測腔鏡下膽囊切除手術難度，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取自2012年1月至2014年12月入住啟東中醫院普外科準備行腔鏡下膽囊切除術的急性膽囊炎患者50例，其中男性34例，女性26例，年齡32-70歲，平均(49.8±13.2)，入選標準：腹部B超提示急性膽囊炎，排除標準：嚴重肝腎功能損害者。

1.2 術前風險評估

在手術前對入選患者進行術前風險評估，根據評分結果將患者分為高風險組(≥4)低風險組(＜4)。具體評分方法見表1。

表1 術前風險評分方法

1.3 手術方法

手術過程簡略如下：全身麻醉，氣管插管，建立氣腹，腹內壓力維持恒定(12-15 mmHg)，逐步分離膽囊三角區，向膽囊頸部前方漿膜轉動方向，分離膽囊管后運用鈦夾夾閉膽囊管，在膽囊動脈上部進行血管結扎，做好止血。

1.4 術后主刀醫生主觀評分

術后主刀醫生對每位患者的手術難易程度進行主觀評分，0分容易; 1分正常;2分難;3分很難，4分轉開腹手術。

1.5 統計方法

所有數據采用SPSS 11.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，等級資料采取軼和檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 一般臨床資料

低風險組患者28例，高風險組患者22例，兩組患者在年齡，性別，體重指數等一般資料差異無統計學意義，P＞0.05。

2.2 兩組患者手術時間比較

低風險組患者平均手術時間(45.2±12.2)min短于高風險組患者平均手術時間(107.9±31.6)，差別有統計學意義，P＜0.05。

2.3 兩組患者轉開腹手術比較

低風險組手術有2例轉開腹手術，轉開腹率為7.1%，高風險手術有8例轉開腹手術，轉開腹率為28.5%，明顯高于低風險組，差別有統計學意義，P＜0.05。

2.4 主刀醫生主觀評分比較

低風險組手術難易程度主觀評分1.68±0.45;高風險組手術難易程度主觀評分3.01±0.67;兩組軼和檢驗，低風險組手術較高風險組容易，差別有統計學意義，P＜0.05。

3.討論

腹腔鏡作為為膽囊切除的"金標準，其手術切口小，術中出血量少，而且鏡頭可以對膽囊手術視野進行局部放大，對于粘連情況觀察更加清晰，因此在進行分離和手術切除時的準確性更加高，可以明顯提高手術切除的效率，更加有利于患者術后恢復。在腹腔鏡開展早期由于術者的技術和經驗不足往往選擇一些基礎條件好的患者進行手術，近年來隨著腹腔鏡外科技術的迅猛發展，對困難類型膽囊行LC的適應征也不斷放寬，但是在一些基層醫院出現腔鏡轉開腹率增高的現象，主要是由于醫生對于腹腔鏡下復雜膽囊的估計不足所致［3］。目前尚無統一標準對腹腔鏡下復雜膽囊進行界定，有報道認為患者的膽囊病變狀態給腔鏡膽囊手術帶來高于一般的困難和危險的膽囊統稱為復雜膽囊。我們在術前主要從病史，體格檢查和腹部B超結果這三個方面來預測患者是否存在復雜膽囊，發現高風險組(評分在4分以上)平均手術時間長于低風險組，而且手術醫生主觀評價高風險組手術難度高于低風險組。我們將上述8種因素納入預測復雜膽囊的影響指標主要基于如下考慮：有腹部手術史可以致腹腔粘連影響手術，腹部手術后由于組織修復極有可能形成腹膜腔的粘連［4］，有研究通過尸檢報告得出結論：腹部手術后75% ～90%的患者有腹腔粘連形成。通常腹部手術后的粘連多為局限于腹部切口下方的腹膜與內臟粘連，粘連組織多為網膜組織，也有不少是腸管。這就決定了為有腹部手術史的患者行LC時手術難度極大［5］，所以我們在評分表中給予腹部手術史2分的權重;另外急性膽囊炎或反復發作的膽囊炎以及萎縮性膽囊炎會引起膽囊與周圍組織形成粘連同樣會對手術造成一定的影響［6］?？傊?，雖然隨著腹腔鏡技術的不斷發展和經驗的累積，腹腔鏡膽囊切除的適應范圍不斷擴大，難度也隨之增加。術者應在手術前需正確評估患者手術條件，充分估計各種困難情況，選擇合適的術式為患者成功實施手術。

參考文獻

［1］劉進軍，徐根才，張箭平，等.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎73例體會［J］.肝膽胰外科雜志，2009，21(4)：308-309.

［2］夏永紅.腹腔鏡膽囊切除術和開腹膽囊切除術后并發癥發生率的比較［J］.中國普通外科雜志，2012，21(8)：1010-1012.

［3］符奮.急性膽囊炎63例手術治療時機探討［J］.中國醫藥指南，2010，8(3)：83-84.

［4］青廉，胡仁健，程剛，等.原發性腹腔廣泛粘連對腹腔鏡膽囊切除術的影響［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(3)：204-206.

［5］汪斌，丁佑銘，張愛民，等.困難性腹腔鏡膽囊切除術手術方法探討［J］.中國微創外科雜志，2009，9(10)：93l-934.

［6］周少波，崔培元.腹腔鏡與開腹手術治療急性膽囊炎的療效對比分析［J］.中國內鏡雜志，2008，14(8)：870-871.

R575.6

B

1009-6019(2015)09-0096-02