上頜竇內提升植入Ankylos種植體但未植入骨粉的臨床CBCT評價*

崔軍 孟波 張麗 劉學恒 賈黎

上頜后牙區牙齒缺失是種植義齒修復的難點，這主要是由于上頜后牙區的垂直骨量不足。引起上頜后牙區骨量不足的原因主要有上頜后牙區骨質疏松易吸收，上頜牙齒缺失后牙槽脊的萎縮，上頜竇的氣化等[1]。臨床中解決上頜竇底骨高度不足的手段主要有Onlay植骨技術、顴骨種植體、上頜竇內提升技術、上頜竇外提升技術等[2-3]。上頜竇外提升術雖然可在直視下進行較大提升，但由于創傷大、手術時間長、潛在并發癥多、術后反應大以及大量植骨材料的使用會增加患者治療費用等缺點，故患者很難接受。而顴骨傾斜種植體植入技術對醫生有較高的外科技術要求，且手術風險大，也限制了臨床的應用。

上頜竇內提升由Summers等[4]在1994 年第1次報道，與外提升術相比，上頜竇內提升術因其方法簡單、創傷小、手術時間短、術后反應小、費用低等優點在臨床上更易為患者所接受。近年來該技術廣受歡迎，并有許多學者在這項技術的基礎上做了改進，如水囊法提升上頜竇技術（elevation of the maxillary sinus floor with hydraulic pressure）、改良沖壓提升技術（the modified osteotome technique）、經牙槽嵴頂開窗提升術（sinus/alveolar crest tenting，SACT）等，這些均屬于經牙槽嵴頂上頜竇底提升術范疇[5-7]。關于上頜竇內提升術是否需要同期植骨，一直存有爭議[8]。近年有學者指出，上頜竇內提升不使用植骨材料同樣能夠獲得骨增量，并且降低了上頜竇黏膜穿孔的風險，減輕了患者經濟負擔，避免了免疫排斥的可能[9]。 有學者通過曲面體層片進行了相關研究，但曲面體層片研究的是二維平面的信息，由于上頜竇重疊及影像變形，其結果會存在著誤差。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）可以準確地對線距和角度進行測量，無放大或變形，可通過圖像處理軟件對上頜竇內不同平面的骨質進行精確測量[10]。因此，本研究采CBCT來檢測北大深圳口腔醫院自2010年10月-2013年9月間上頜竇內提升植入Ankylos種植體但未植骨粉的病例，并在修復后隨訪觀察了1年，通過測量CBCT圖像來檢測新生骨骨增量的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年10月-2013年9月在北大深圳醫院口腔科就診，在上頜后牙區采用上頜竇提升術植入Ankylos種植體但未同期植骨的患者 42例，其中男25例，女17例，年齡24~68歲，平均50.5歲，共56枚種植體。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 病例納入標準 （1）上頜第二前磨牙或磨牙缺失或CBCT檢查見剩余牙槽骨高度在4 mm以上；（2）頜齦距離大于4 mm；（3）上頜竇內無明顯炎癥；（4）身體健康，無活動性心腦血管病，血壓基本正?；蚩刂屏己?，空腹血糖低于8 mmol/L，肝腎功能基本正常，凝血檢查在正常范圍內。

1.2.2 病例排除標準 上頜竇內有炎癥或者骨脊；磨牙癥患者；吸煙超過20支/d；面頸部放療或化療；肝腎功能不正常；妊娠期婦女；自身免疫性疾??；復雜性牙周病未得到良好控制、局部存在炎癥和嚴重口腔衛生不良患者。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 常規手術消毒鋪巾，用含1∶100 000腎上腺素的2%阿替卡因注射液對牙槽突頰腭側黏膜下進行局部浸潤麻醉。切開上頜缺牙區牙槽嵴頂黏骨膜，翻瓣并剝離黏骨膜，顯露牙槽突。球鉆定位，先鋒鉆預備種植窩至距離上頜竇底約1 mm處。根據選取的種植體直徑逐級擴大種植窩至所需直徑，選用合適型號的骨鑿輕輕敲擊上沖頂提升頜竇底骨壁，逐級提升竇黏膜直所需高度。 然后以鼻腔鼓氣試驗檢查上頜竇黏膜完整性，骨平面下1 mm植入Ankylos 種植體。嚴密縫合傷口。術后常規使用抗生素，醋酸氯已定液漱口，術后醫囑2周內勿擤鼻涕，不用吸管吸食，避免擤鼻等動作，避免竇底黏膜受到過大壓力。

1.3.2 二期手術及修復 術后6個月后進行二期手術，常規翻瓣暴露種植體，放入愈合基臺，縫合。1個月后放入轉移體，聚醚硅橡膠制取印模，修復體完成后常規戴入。修復后1年再進行CBCT檢查。

1.3.3 CBCT檢查 術前、術后、術后6個月，修復后12個月拍攝CBCT。選取穿過種植體中心的矢狀面（sagittal section）的CT圖像，分析種植體近中面和遠中面的骨量情況。種植體近遠中面骨質最高點至上頜竇底的距離即為新生骨的高度（圖1）。

圖1 上頜竇內提示植入Ankylos種植體但未植入骨粉的CT檢查

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.1統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究內的所有患者均獲得良好的臨床效果。與術后的CBCT檢查相比，術后6個月可見明顯的新骨形成，種植體近中面和遠中面的新形成骨量分別為（3.20±0.45）mm 和（3.45±0.65）mm（P<0.05）。 種植體修復1年后，再次通過CBCT檢測新骨的形成，其近遠中新形成的骨量分別為（3.36±0.43）mm和（3.53±0.48）mm，與術后6個月的結果相比差異無統計學意義（P>0.05）。結果說明，通過上頜竇內提示植入Ankylos種植體，在不植入骨粉的情況下，6個月后可以獲得新骨形成，但修復后1年內不能促進新骨的形成。見表1。

表1 種植體植入后6個月和修復后1年的新骨形成量（x-±s） mm

3 討論

上頜后牙區由于其解剖特點，一直是種植研究的熱點。本課題由于是臨床病例研究，上頜竇內成果的效果不能使用組織學等方法進行檢測，只能使用放射學檢測。 由于上頜竇解剖結構復雜，如果僅僅采用二維的曲面體層片進行骨量的測量，由于各個層面的骨量并不在同一個高度，會影響測量結果的準確性[11]。此外，不同的種植體系統由于其表面處理方法不同，在誘導骨再生方面也有差異。因此，本研究首次采用更為精確的三維成像的CBCT研究上頜竇內提升植入Ankylos種植體未植入植骨材料的成骨情況。

本研究結果表明，上頜竇內提升雖然未植入骨粉，但在術后6個月就能見到明顯的新骨形成。雖然有研究表明，在修復后，牙冠的刺激可以促使骨質的改建和形成，但本研究在修復后1年內，并未發現明顯的新骨形成，表明牙冠修復并不能刺激骨質新生。雖然研究表明內提升術后新骨生成量隨時間延長增加，但新骨生成量有限[12]。

上頜竇內種植體周成骨的原理可能有以下幾點：（1）內提升時敲擊竇底進入上頜竇內的骨質，作為新骨的形成中心提供成骨因子和細胞；（2）植入的種植體也起到了維持成骨空間的作用[13]；（3）上頜竇底黏膜與種植體形成密閉空間內血凝塊的形成，血凝塊在成骨因子的作用下逐漸骨化形成新骨[14]；（4）上頜竇底骨質內的生長因子以及骨原細胞向上頜竇內遷移，促進骨質形成；（5）Ankylos種植體表面為氧化鋁噴砂處理后形成的粗糙表面，能促進成骨細胞在種植體表面附著生長，并能與新生骨組織形成牢固結合，而種植體的漸進性螺紋設計，能增加種植體與骨組織的接觸表面，因此具有較好的早期穩定性。雖然未植骨形成了一定量的新生骨質，但該形成骨的高度有限，因此，如果需要提升的高度超過5 mm時，應慎重考慮是否植入骨粉。但本研究內未見到種植體末端上頜竇黏膜處的骨質形成。這與Srouji等[15]研究認為上頜竇底黏骨膜具有成骨潛能的結論不一致。

上頜后牙區由于牙槽骨高度較低，且骨質疏松，因此相對較難獲得種植體的初期穩定性，而初期穩定性是上頜竇內提升成功的關鍵。Ankylos種植體由于其漸進式螺紋設計可以獲得較好的初期穩定性，即便在骨質疏松時也可靠[16]。當上頜后牙區牙槽骨高度低于3 mm時，由于無法獲得良好的初期穩定性，此時應先植骨，待有足夠的骨量能維持初期穩定性后再植入種植體。

本研究通過CBCT證實，上頜竇內提升時植入Ankylos種植體，在不植入骨粉的情況下，同樣可以在種植體周圍獲得新骨的形成，但該骨質形成能力有限，若需要上頜竇提升大于5 mm時，應慎重選擇是否植入骨粉。

[1] Kaufman E.Maxillary sinus elevation surgery：an overview[J].Esthet Restor Dent， 2003，15（5）：272-282.

[2] Chiapasco M， Zaniboni M， Rimondini L.Dental implants placed in grafted maxillary sinuses：a retrospective analysis of clinical outcome according to the initial clinical situation and a proposal of defect classification[J].Clin Oral Implants Res， 2008， 19（4）：416-428.

[3] Stella J P， Warner M R.Sinus slot technique for simplification and improved orientation of zygomaticus dental implants：a technical note[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2000，15（6）：889-893.

[4] Summers R B.A new concept in maxillary implant surgery：the osteotome technique[J].Compendium，1994，15（2）：152，154-156.

[5] Del Fabbro M， Rosano G， Taschieri S.Implant survival rates after maxillary sinus augmentation[J].Eur J Oral Sci，2008，116（6）：497-506.

[6] Pjetursson B E， Ignjatovic D， Matuliene G， et al. Transalveolar maxillary sinus floor elevation using osteotomes with or without grafting material.Part II：Radiographic tissue remodeling[J].Clin Oral Implants Res，2009，20（7）：677-683.

[7] Winter A A， Pollack A S， Odrich R B.Sinus/alveolar crest tenting（SACT）：a new technique for implant placement in atrophic maxillary ridges without bone grafts or membranes[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2003，23（6）：557-565.

[8] Ferri J， Dujoncquoy J P，Carneiro J M， et al.Maxillary reconstruction to enable implant insertion：a retrospective study of 181 patients[J].Head Face Med，2008，16（4）：31.

[9] Del Fabbro M， Corbella S，Weinstein T， et al.Implant survival rates after osteotome-mediated maxillary sinus augmentation：a systematic review[J].Clin Implant Dent Relat Res，2012，14（Suppl 1）：e159-168.

[10] De Vos W， Casselman J， Swennen G R.Cone-beam computerized tomography （CBCT） imaging of the oral and maxillofacial region：a systematic review of the literature[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2009，38（6）：609-625.

[11] Peker I， Alkurt M T， Michcioglu T.The use of 3 different imaging methods for the localization of the mandibular canal in dental implant planning[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2008，23（3）：463-470.

[12] Nedir， R， Nurdin N，Vazquez L， et al.Osteotome sinus floor elevation technique without grafting：a 5-year prospective study[J].J Clin Periodontol， 2010， 37（11）：1023-1028.

[13] He L， Chang X， Liu Y.Sinus floor elevation using osteotome technique without grafting materials：a 2-year retrospective study[J].Clin Oral Implants Res， 2013， 24（Suppl A100）：63-67.

[14] Palma V C， Magro-Filho O， De Oliveria J A， et al.Bone reformation and implant integration following maxillary sinus membrane elevation：an experimental study in primates[J].Clin Implant Dent Relat Res， 2006，8（1）：11-24.

[15] Srouji S， Ben-David D，Lotan R， et al.The innate osteogenic potential of the maxillary sinus （Schneiderian） membrane：an ectopic tissue transplant model simulating sinus lifting[J].Int J Oral Maxillofac Surg， 2010，39（8）：793-801.

[16] Nentwig G H.Ankylos implant system：concept and clinical application[J].J Oral Implantol，2004，30（3）：171-177.