肌紅蛋白檢測心肌梗死型冠心病及影響因素的研究

劉統南 寧學玲

肌紅蛋白（Myoglobin，Mb）是一種存在于肌肉組織中的小分子蛋白質。20世紀50年代后期Mb即引起臨床注意，至70年代，由于測定方法的不斷改進，Mb已作為心肌梗死早期診斷的重要指標[1]。近年來，隨著檢測技術的發展，其臨床應用日趨受到重視。

肌紅蛋白主要存在于骨骼肌和心肌，在胸腺及甲狀腺也有少量存在。各部分的含量分別為：骨骼肌3~9 mg/g，心肌1.4 mg/g，甲狀腺0.04~0.11 mg/g，胸腺0.01~0.05 mg/g，平滑肌細胞不含Mb[2]。Mb能可逆地與氧結合，在肌細胞內有貯存和運輸氧的能力。正常人血清中Mb含量甚微，主要在腎臟代謝并排出，部分由網狀內皮系統代謝，體內分解過程類似于血紅蛋白[3]。當肌肉組織受損時，Mb即從肌細胞釋放入血。進入血循環的Mb大部分以游離狀態存在，小部分與血清蛋白質結合[4]。結合蛋白主要是β和γ球蛋白，而與白蛋白和α球蛋白很少或不結合。Mb與血清蛋白的結合能力較弱，所以被腎臟清除較快，其清除速度較血紅蛋白快25倍[5]。當心肌細胞受損時，血清Mb含量升高，表現為肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿，從而為疾病的診斷、鑒別診斷、療效觀察提供依據。

本研究通過肌紅蛋白對心肌梗死型冠心病、不穩定型心絞痛的臨床檢測，了解心肌梗死型冠心病及不穩定型心絞痛的主要誘發因素，用免疫比濁法對兩種疾病進行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年1月本院住院心內科310例冠心病患者，起病至入院時間為（5.8±3.4）h，均符合WHO診斷標準[6]，心肌梗死型冠心病患者130例，男97例，女33例，平均年齡（58.5±9.6）歲；不穩定型心絞痛患者80例，男56例，女24例，平均年齡（58±9.2）歲；非心肌梗死型冠心病組患者100例，男64例，女36例，平均年齡（58.7±9.0）歲。

1.2 檢測方法

1.2.1 采血時點 （1）心肌梗死型冠心病患者確認時和治療開始前各1次，治療后0.5、1.0、1.5 h各1次，隨后每2小時1次，24 h后每12小時1次，48 h后每天1次至第6天。（2）不穩定型心絞痛患者疼痛發作后30 min和發作間歇期各采血1次，50例入院后6~10 d行冠狀動脈造影術檢查。（3）非心肌梗死型冠心病組患者行活動平板ECG檢查（B2uce方案），運動開始前和結束后30 min各采血1次。

1.2.2 檢測試劑和方法 肌紅蛋白檢測試劑盒購自北京醫科大學檢驗實驗室測定質控血清批內CV20%，批間為60%，正常上限為<60 M/h[7]。標本采集后隨即離心，用免疫比濁法測定血清肌紅蛋白（Mb），批內CV<3.7%，日間CV<6%，膽紅素、Hb、結合珠蛋白不干擾測定，但指血標本需用簡單的超速離心法處理后測定，EDTA或枸櫞酸鹽血漿Mb濃度低于血清。

1.3 統計學處理 采用SPSS 14.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料用（x-±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心肌梗死型冠心病患者肌紅蛋白變化 全部患者入院時肌紅蛋白值均升高，最早的采血時間為發病后1.5 h。50例肌紅蛋白變化不受溶栓影響，32例表現為持續升高，余48例檢測結果如下。

經PTCA 8例、IC溶栓7例和33例IV溶栓達到心肌梗死溶栓再通分級（TMI）2~3級再灌注。該組病例治療前肌紅蛋白平均為（534.3±197.6）μg/L，再通后（45.0±18.2）min出現升高的峰值，平均為（888.7±47.0）μg/L，比再灌注前升高66.6%（P<0.05），異常升高平均持續（37.8±6.3）h。

2.2 不穩定型心絞痛患者和非心肌梗死型冠心病組患者肌紅蛋白的變化 不穩定型心絞痛患者疼痛發作期肌紅蛋白平均為（55.8±21.4）μg/L，間歇期為（40.9±12.0）μg/L，自身比較差異有統計學意義（P<0.01）。非心肌梗死型冠心病組患者活動開始前肌紅蛋白濃度為（33.8±12.0）μg/L，活動后為（45.8±20.9）μg/L，前后比較差異有統計學意義（P<0.01）。

2.3 三組肌紅蛋白的比較 不穩定型心絞痛組、非心肌梗死型冠心病組與心肌梗死型冠心病組入院肌紅蛋白比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.4 三組主要病史的比較 非心肌梗死型冠心病組腦卒中發生率與另兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），三組高血壓、高血脂癥病史比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。

表1 三組患者主要病史比較 例（%）

3 討論

血清肌紅蛋白（serum myoglobin SMB）是一種低分子色素蛋白，正常血清含量低[8]。心肌壞死1 h內SMB即增加，1~4 h達高峰，對AMI早期診斷有價值。SMB正常范圍隨測定方法而異。放射免疫比濁測定法，正常高限為50~85 ng/mL。SMB診斷AMI敏感性類似CK-MB，但心肌特異性差，且升高時間小于24 h[9]。SMB增加也見于腎功能衰竭、骨骼肌損傷（如肌肉注射、手術、炎癥、癲癇發作、劇烈運動）、酒精中毒、重度心力衰竭或高電能心臟復律等。

急性心肌梗死（AMI）是指冠狀動脈病變引起嚴重而持久的心肌缺血與部分心肌壞死。臨床常表現胸痛、急性循環功能障礙，心電圖出現缺血和壞死的系列特征性改變，以及血清特異性酶濃度的序列變化。

心肌細胞內含有多種起催化作用的酶，心肌細胞損傷、壞死后，細胞內的酶被釋放到血液中，致使其濃度明顯升高。梗死后定時采集血液標本做酶學檢查，是診斷急性心肌梗死、了解心肌梗死進程的可靠指標[10]。血清酶中的肌紅蛋白檢測還有助于估計心肌梗死范圍、有無梗死延伸、再梗死，以及溶栓治療或PTCA后血液再灌注等。

高峰期采血及增加早期采血次數以提高陽性檢出率，一次測定Mb正常者也不能排除。由于血清Mb含量升高與心肌酶譜多項指標的波動幅度和時間不完全一致，聯合檢測血清Mb和心肌酶譜對AMI的早期診斷和治療有互補作用。

多數學者認為尿Mb測定有助于AMI的診斷，其陽性率為67%~100%，尿Mb峰值出現時間似略遲于血清Mb。對AMI診斷的敏感性低于血清Mb，可能與Mb本送檢時間有關。若能同時檢測血、尿Mb可互為補充，有助于提高陽性檢出率。

AMI患者血清Mb的升高幅度和持續時間與梗死面積及心肌壞死程度呈顯著相關[11]。一般心內膜下及大面積梗死，血清Mb可持續至3~4 d降至正常。AMI發病過程也可影響血清Mb的峰值和釋放速度，有的短時間內大量釋放，有的較長時間緩慢、持續小量釋放，因而持續升高多預后不良，死亡率高。若血清Mb持續不降或反而升高，或下降后又異常升高，說明梗死繼續擴大，心肌壞死加重或新梗死發生。因此血清Mb可作為判斷梗死擴展或再梗死及預后的指標。

國外學者對4例AMI患者每隔4小時采血1次，連續跟蹤72 h，發現血清Mb含量隨病情好轉而下降[12]。1例急性高側壁后壁大面積心?；颊哐錗b含量高達1171 μg/L，持續增高達60 h之久。另1例變異型心絞痛，急性下壁梗死者達966.6 μg/L。所以，還能從血清Mb含量來推測心梗面積。有學者對20例AMI溶栓療法患者連續測定血清Mb，認為Mb測定能判斷溶栓療法成功與否，準確率達95%，故Mb可作為監測AMI溶栓療效的指標。

本研究的結果提示，肌紅蛋白具有以下特點：（1）心肌梗死型冠心病診斷的敏感性高。由于血清肌紅蛋白水平有骨骼肌損傷、肌炎、肌病以及腎功能減退時都有可能再現波動，因而其特異性在一定程度上受到影響，但當心肌梗死型冠心病病例排除上述情況時，肌紅蛋白診斷的特異性還是較理想的。（2）梗死發生后，較早地升高。筆者觀察到最早升高時間為起病后1.5 h，此外，當冠脈再通后，肌紅蛋白也很早地升至峰值，這兩個變化時間均早于CK-MB其他酶，這與沈霞等研究結果相同。這一特點有助于超急性期入院病例及溶栓后再灌注的及時診斷。（3）用放射免疫比濁法測定需時短，操作簡單，單份標本僅需45~50 min，有利于推廣應用。

心肌梗死型冠心病的危險因素也與高血壓、高血脂癥、腦卒中有密切關系。

收縮壓大于21.3 kPa（160 mm Hg）及/或舒張壓大于12.7 kPa（95 mm Hg），可使心肌梗死的發病率比血壓正常者升高4倍，顯示高血壓是心肌梗死的—個重要危險因素[13]。高血壓與其他危險因素，如高血脂、糖耐量減低、吸煙并存時，其危險性將大幅度升高。高血壓導致動脈硬化、心肌梗死的機制尚不清楚。目前認為可能與內皮細胞受損、平滑肌細胞溶解、彈性纖維損壞等導致脂質沉著、血小板聚集有關。

血脂升高公認是冠心病的重要危險因素。血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）或極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，LDL）增高，高密度脂蛋白（highdensitylipoprotein，HDL）降低，均易致病。近年研究發現，載脂蛋白A（apoprotdn A，apoA）降低，載脂蛋白B（apoproteiTlB，apoB）升高和脂蛋白（a）[LP（a）]升高均與本病的發生有關[14]。高脂血癥引發心肌梗死的機理目前尚不十分清楚，但其主要途徑可能是通過多種因素的作用促使脂類物質在血管內膜下沉積，形成粥樣斑塊，阻塞冠脈血管，導致心肌細胞缺血壞死。

糖尿病患者并發心肌梗死的發生率要比無糖尿病者高2~3倍，青年F型或成年發病的糖尿病均如此[15]。這可能與糖尿病并發的血管病變、糖尿病時脂質代謝紊亂及糖尿病患者植物神經功能紊亂有關。

Mb既存在于心肌又存在于骨骼肌，并通過腎臟排泄而清除。因此凡能引起這兩種肌細胞損傷及賢排泄功能障礙的疾病均可引起血清Mb升高，造成AMI診斷的假陽性。故應用血清Mb診斷AMI時，必須結合臨床癥狀、病史，排除引起血清Mb升高的其他因素，才能確定診斷。

免疫比濁法測定血清Mb，結果與RLA法高度相關（γ=0.929），但較RIA法偏低，Hb、結合珠蛋白、膽紅素等多種物質對該法不干擾，血清和血漿值無明顯差異；正常參考值：男性為（1.38±0.82）nmol/L，女性為（0.88±0.45）nmol/L。腎衰患者血清Mb與肌酐含量中等相關。免疫比濁法是測定血清Mb的一種快速、實用、可靠的方法。

現有的研究表明，心肌細胞中所含的肌紅蛋白在心肌梗死型冠心病中，壞死的心肌細胞大量逸入血循環中，致使肌紅蛋白酶活性顯著增加，在心肌梗死型冠心病病程中有其動態變化規律，因而具有較高的敏感性、特異性和定量性[16]，不僅對于診斷心肌梗死型冠心病至關重要，并可做計梗死范圍和預后，但也有一定的限度，只有不斷地改進檢測方法并尋找取長補短的最佳組合，才能使心肌梗死型冠心病診斷的準確性提高。

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