腹腔鏡與傳統手術在中青年闌尾炎患者中治療價值分析

王帥 倪純 尚春力 范永衛

闌尾炎是最常見的外科病癥之一，在急腹癥的發病中居首位[1]。相關統計資料顯示近年其發病率表現出逐年升高的趨勢，在我國每1000人中就有40~85人發病，發病后數小時即可表現出典型的右下腹疼痛伴壓痛或/和反跳痛癥狀[2]。目前闌尾切除術仍是闌尾炎的標準治療方法[3]。以前臨床上常采用開腹手術治療闌尾炎，但是隨著腹腔鏡技術的不斷進步發展，越來越多的臨床工作者主張使用腹腔鏡手術治療闌尾炎[4]。腹腔鏡技術，因其安全可靠、療效好、漏診率低、能夠減少術后疼痛、腸道功能恢復快及術后腸粘連少等優越性在闌尾炎的治療中得到廣泛的應用[5]。目前國內學者針對腹腔鏡在兒童、老年人、復雜性闌尾炎中的治療報道較多，而對于闌尾發病較為常見的中青年人群卻鮮有報道。為此，本研究收集2012年9月-2014年9月在本院手術治療闌尾炎的18~65周歲的中青年人群的資料信息，分析并總結腹腔鏡技術與傳統手術技術在該人群中的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按如下條件選擇病例，入選條件：（1）患者年齡在18~65周歲之間；（2）無心肺功能不全，能夠耐受手術者；（3）入院后均在2~48 h之內行手術（腔鏡或傳統手術）治療；（4）術前明確診斷為闌尾炎或術中確診為闌尾炎，術后均有明確的病理支持；（5）無其他伴隨疾病者；（6）住院期間除外闌尾炎及其相關手術并發癥外，無其他新發疾病需要治療者。排除條件：（1）患者年齡<18歲或>65歲者；（2）因禁忌證無法耐受手術者；（3）闌尾炎診斷不明確或無術后病理證實者；（4）因其他疾病同時行闌尾切除者；（5）腹腔鏡未能完成手術中轉開腹者；（6）在治療其他疾病時發現闌尾炎而行手術切除者；（7）除闌尾炎及手術相關并發癥外又出現其它疾病需要治療者；（8）未經治療醫生許可提前終止治療，離院者。經以上條件選擇后，共選擇病例261例，男172例，女89例，平均年齡（39.86±11.54）歲；其中74例為急性闌尾炎入院，139例為慢性闌尾炎急性發作入院，48例為腹痛待查伴腹膜炎入院行手術治療后確診為闌尾炎；按患者及家屬意愿及自身條件選擇手術方式，其中168例行腹腔鏡闌尾切除術（LA組），93例行傳統闌尾切除術（OA組）；術后病理證實急性單純性闌尾炎50例（19.2%），急性化膿性闌尾炎20例（7.7%），慢性闌尾炎173例（66.3%），壞疽性闌尾炎18例（6.9%）。

1.2 方法 所有患者入院后均按術前常規完善實驗室檢查、心電圖及胸部DR，根據診斷需要或排除診斷需要決定是否行超聲或腹部CT檢查；術前均留置尿管。

LA組：選擇氣管插管全身麻醉，建立氣腹，在臍上緣做一個1.0 cm的弧形切口，通過此切口插入的氣腹針向腹腔內注入CO2氣體，建立人工氣腹，輸注壓力12~15 mm Hg。置入1.0 cm的Trocar作為觀察孔，插入1.0 cm 0度或30度腹腔鏡，探查腹腔和盆腔，明確診斷。然后分別在左右兩側下腹（一般均選擇在陰毛分布區域）各置入一個0.5 cm或1.0 cm的Trocar作為操作孔。吸凈腹腔內滲液或膿液，沿結腸帶找到闌尾，用雙極電凝處理闌尾系膜根部后切斷，然后用2-0可吸收縫線分別套扎闌尾根部及根部上方約1.0 cm處，于兩線結間剪斷闌尾，用電凝鉤電凝水消毒處理殘端，切斷的闌尾裝進標本袋后從臍部Trocar或下腹部Trocar取出，再用生理鹽水沖洗盆腔和腹腔，必要時放置腹腔內引流管，放出腹腔內的氣體，拔出Trocar，用創可貼拉合下方操作孔，用4-0可吸收縫線縫合臍部觀察孔，術畢。術后常規應用抗生素。

除以上三孔法常規操作外，也可選用兩孔法操作；另外，需要據闌尾炎癥嚴重情況、周圍組織反應情況、闌尾根部水腫情況選擇使用絲線打結、鈦夾夾閉、單純電凝、絲線結扎、超聲刀或套扎器等方法；據腹腔內滲出情況及闌尾是否穿孔、壞疽決定是否沖洗、置管。力爭完全切除闌尾、充分閉死殘端，術后盡快恢復。

OA組：常規選擇硬脊膜外阻滯麻醉，如需要亦可以選擇全身麻醉。于右下腹取麥氏切口或剖腹探查切口，進入腹腔，探查并清除腹腔內滲液或膿液，切除闌尾包埋殘端，后續處理原則同LA組。術后常規應用抗生素。

1.3 觀察指標 主要觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后首次肛門排氣時間、住院時間、切口感染發生率、置腹腔引流率、腹腔膿腫發生率、腸梗阻發生率及住院總費用。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

嚴格按照入選條件及排除條件選擇，根據采集數據性質分計量資料及計數資料，計量資料包括手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間及住院治療費用，見表1；計數資料包括切口感染例數、腸梗阻例數、術后鎮痛藥物治療例數、腹腔膿腫例數、術后留置引流管例數，見表2。

表1 兩組患者計量資料比較（x-±s）

表2 兩組患者計數資料比較 例（%）

3 討論

傳統開腹闌尾切除術對患者創傷大，術后恢復時間長，其帶來的創口感染、腹腔感染、腹腔膿腫、腸梗阻等并發癥通常導致患者預后較差[6-9]。自腹腔鏡應用于臨床治療后，以其創傷小、恢復快、術后并發癥少等明顯優勢被患者及醫生接受，大部分傳統開腹手術已逐漸被腹腔鏡手術所取代，LA組手術同樣擁有以上優勢。

自臨床開展LA手術以來，很多學者做出了相關方面的研究，報道較多的是小兒闌尾炎、老年人闌尾炎、妊娠合并闌尾炎或者闌尾炎的整體研究，而針對于闌尾發病較集中的中青年群體報道不多。

從本次研究的261例患者資料中可以看出，LA組患者在肛門排氣、腸梗阻發生率方面明顯要優于OA組，差異有統計學意義（P<0.05），這是因為腹腔鏡操作需要創口小（平均切口總長度僅約2.6 cm），減少了腸管暴露于空氣的機會；而且腹腔內手術操作時很少使用鹽水紗布，減少了腸管與纖維織物接觸的機會；手術對腹膜的損傷小，術后不需縫合腹膜。由于以上這些原因極大的避免了術后腸道粘連的發生率，術后腸道功能恢復快，這一優勢對于患者近期恢復及避免遠期梗阻都是極為有力的。另外，羊平等[10]認為CO2氣腹在腹腔內創造了濕潤、封閉的內部環境，使腹內器官表面相互分離，相互接觸機會少也是防止腸道粘連發生的原因之一。本次研究中LA組發生梗阻的5例患者或有長期便秘病史或者平時有胃腸功能減弱，經常有腹脹情況發生；術中出血的情況LA組較OA組也優勢明顯，差異有統計學意義（P<0.05），這與腹腔鏡操作時術者的視野充分、開闊、更為清晰有關，另外也與在腹腔鏡手術中可選擇應用的更為便于止血的器械如超聲刀、可吸收夾等有關。但是由于LA組手術對于操作者的技能要求較高，故而初學者處理出血的技能較差，筆者這組病例中有3例LA操作時出血量超過50 mL的病例，甚至超過了OA組手術的平均出血量；由于腹腔鏡手術的切口小且選擇的是氣管插管全身麻醉的方式，故而術后患者耐受疼痛的能力要明顯好于OA手術組；對于切口感染的發生率，LA組優于OA組，168例患者中僅有11例發生切口感染，而93例開腹手術的患者中有21例切口感染，兩組比較差異有統計學意義（ χ2=12.55，P<0.05）。OA組手術切口屬于Ⅱ級或Ⅲ級切口，闌尾需從腹腔內取出后切除，經過腹壁切口斷面時，不可完全避免后者沾染細菌或膿液，極大的增加了術后切口感染的機會。另外OA組手術對切口必然要牽拉、擠壓，致使切口組織發生水腫，從而使切口易于感染；而LA組手術由于氣腹的作用，使腹腔撐起，使感染源不接觸切口，另外術中無需對切口進行牽拉、擠壓；并且LA組手術時，于腹腔內切除闌尾，裝入病理袋或取物器中經戳卡孔取出，避免了闌尾與腹壁斷面直接接觸的機會，故而術后切口感染的發生率大為減低。腹腔膿腫和留置引流管均與炎癥嚴重情況、是否有闌尾穿孔、是否有周圍膿腫形成有關，與LA組或OA組的操作無關，故兩組病例差異無統計學意義（P>0.05）。但是有學者認為由于腹腔鏡操作需要頭低位，濃汁和沖洗液會隨體位流向各間隙，這是LA形成腹腔膿腫的原因之一[11]。在手術操作時間方面，兩組病例差異無統計學意義（P>0.05），這與手術操作者的熟練程度、術前預估炎癥嚴重程度及處理復雜問題的能力有關。在治療費用問題上，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），LA組明顯高于OA組，這極大地限制了LA組在臨床上的應用，但是LA組手術由于其切口小、術后疼痛輕、無瘢痕具有美容效果、術后恢復勞動能力時間短、診斷和治療同時進行避免開腹手術之弊等優點，必然會越來越被廣大醫生和患者所接受[12-15]。

綜上所述，腹腔鏡完全能夠解決闌尾炎問題，其術中診斷及操作、術后減少并發癥的發生具有明顯優勢，且由于其住院時間短、并發癥少、美容作用強等優點必然會更為廣泛應用于臨床。

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