廣州社區醫院微創技能培訓基地建設模式探討*

陳盛宇 王永忠 劉偉鋒 趙云 古雅玨

微創外科的開展已成為評價醫院外科手術水平的“試金石”。絕大部分社區醫院仍以傳統開放手術為主，已遠遠落后于現代手術學科的發展，因此提高社區整體微創手術學科水平已成為當務之急。作為少數能夠開展微創手術的社區醫院之一，本院外科于2014年起建立了微創外科培訓基地，培訓了一批基層外科醫生，初步建立了較完善的培訓模式，現將培訓流程和經驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院已取得廣州市衛生行政部門頒發的相關內鏡手術資格。目前年住院患者達1萬人次以上，病種范圍涵括普通外科、泌尿外科、骨外科、胸外科、婦科等多個系統，微創手術每年達1000多例。目前已開展的微創手術包括：腹腔鏡腸切除吻合術、腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡全膀胱切除術、腹腔鏡腎癌根治術、腹腔鏡腎盂輸尿管成形術、微創經皮腎鏡取石術、經尿道前列腺電切術、膝關節鏡手術、椎間盤鏡手術、胸腔鏡肺葉切除術、胸腔鏡肺大泡切除術、腹腔鏡下子宮切除術等，共4257例。

1.2 方法 成立荔灣區衛生系統微創技能培訓基地對學員進行微創技術培訓，具體操作方法如下。

1.2.1 建立管理架構 設組長1人，副組長3~4人，組員若干人，建立荔灣區衛生系統微創手術醫師及設備管理相關人員的資料庫，并定期集中培訓。

1.2.2 培訓基地的建設 （1）場地建設及修繕，包括微創手術模擬訓練室及動物手術訓練室。（2）訓練器械添置：虛擬腹腔鏡手術訓練系統，腹腔鏡手術模擬訓練器，關節鏡模擬操作箱，訓練用輸尿管鏡及腹腔鏡、關節鏡及其他教具等。（3）建立培訓手段與方法。（4）培訓人員由微創手術資格的老師及外請專家組成。（5）制定荔灣區衛生系統微創技能培訓基地的培訓章程。

1.2.3 培訓目標 熟悉微創手術技術相關基礎知識，掌握各相關專業適宜微創手術的操作方法。

1.2.4 實施計劃 主要包括理論學習，操作箱模擬訓練，虛擬腹腔鏡手術訓練、動物手術訓練及現場手術示范，實施計劃具體見表1。

1.2.5 培訓內容

1.2.5.1 理論課程 （1）基礎知識：微創手術技術發展簡史，腹腔鏡等微創手術相關設備原理及使用方法與日常管理（包括影像系統，氣腹系統，電切割系統，沖洗吸引系統等）；（2）微創手術室管理制度：手術室環境質量控制，器械清洗滅菌管理及維護保養，手術設備的術中擺放與配合，微創手術后的終末消毒處理等；（3）微創手術的適應證與禁忌證；（4）微創手術的麻醉；（5）微創手術的圍手術期處理；（6）微創手術相關并發癥的發生和防治措施，包括人工氣腹、套管穿刺、手術損傷及術野出血等；（7）通用微創手術器械介紹，各?？莆撌中g特殊器械原理及使用方法介紹；（8）二維空間觀念，術者觸覺減退概念及應對方案，手眼協調及雙手協調；（9）實際手術錄像觀看及手術過程規范化講解。

表1 社區醫院微創技能培訓計劃

1.2.5.2 實際訓練課程（細節及技巧講解） 基本操作訓練：（1）穿刺及套管放置操作訓練；（2）鉗夾訓練/手眼協調訓練，鉗夾移動細珠至指定位置；（3）雙手配合訓練；（4）縫合操作訓練；（5）結扎操作訓練，包括腔內打結法及腔外打結法；（6）剪切操作訓練；（7）桔子、香蕉解剖，精細組織分離技術；（8）施夾訓練，使用施夾鉗夾閉指定管道；（9）電切割系統操作訓練；（10）沖洗、吸引系統操作訓練。虛擬手術訓練：使用虛擬現實（virtual reality）技術模擬訓練器進行微創手術訓練。包括：（1）二維空間技能培訓；（2）正常解剖結構學習；（3）病變、正常組織辨別；（4）組織分離、切割；（5）腸粘連松解；（6）腸管、輸尿管、輸卵管的切除（斷）及吻合；（7）血管分離、結扎；（8）淋巴管和淋巴結廓清；（9）引流管放置；（10）并發癥處理；（11）完整手術操作，如腹腔鏡膽囊切除術等。動物標本操作訓練：（1）腸管吻合；（2）胃腸吻合；（3）胃、腸穿孔修補；（4）實體器官組織縫合；（5）輸尿管吻合；（6）輸尿管膀胱再植；（7）腎盂、輸尿管切開縫合；（8）輸卵管結扎、吻合；（9）腰椎椎弓根螺釘固定；（10）關節鏡膝關節探查、半月板切除及修復縫合；（11）關節鏡下膝關節游離體摘除?；铙w動物微創手術訓練：（1）氣腹建立；（2）穿刺套管放置訓練；（3）止血練習；（4）腹腔鏡探查；（5）膀胱鏡、輸尿管鏡探查；（6）經皮腎鏡探查；（7）宮腔鏡探查；（8）關節鏡、椎間盤鏡探查；（9）胸腔鏡、縱隔鏡探查；（10）完整手術操作，如腹腔鏡膽囊切除術等。

1.2.5.3 現場手術示范 （1）分?？七M行手術示范，學員擔任扶鏡助手或旁觀手術；（2）術前訪視患者，了解臨床表現、診斷依據及手術指征，觀摩圍手術期處理；（3）術中講解手術流程及要點；（4）現場提問，布置課后思考題；（5）學員反饋心得體會。

1.2.5.4 考試 包括理論考試、基本操作考試及專科操作考試。

2 結果

在2014年1月-2015年4月期間，已培訓學員12人，學員通過基地培訓后，參加省市相關部門舉辦的資格考試，均取得衛生行政部門認可的內鏡手術資格證?；刈陨硪卜e累了較為豐富的培訓經驗，為今后培訓中心繼續運行，持續培訓相關人員夯實了基礎。

3 討論

由于醫療技術的進步和微創技術的優越性，目前臨床外科大約90%以上的手術都可通過腹腔鏡或在其他內鏡技術下進行診治[1]。微創技術作為當今及未來外科的發展方向，在社區醫院外科中有著廣泛的應用。膽結石是社區常見病、多發病，三鏡（腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡）聯合膽總管探查、取石、一期縫合或逆行胰膽管造影術內鏡下括約肌切開術及取石術，已成為國內外治療膽總管結石的先進技術[2]。急腹癥是社區人群最常見的就診原因之一，腹腔鏡探查術具有術野清晰、探查范圍廣，手術組織損傷小、疼痛輕，腸道干擾小等優點，成為許多急腹癥診斷和治療的首選[3]。此外，全膀胱切除、腎癌根治術、前列腺癌根治術、保留腎單位腎切除術等手術，全部也都可以通過腹腔鏡來完成[4]。一些疾病如良性前列腺增生癥，微創外科手術治療已逐漸替代開放手術治療，成為手術治療前列腺增生的“金標準”[5]。胸腔鏡、關節鏡、椎間盤鏡、宮腔鏡、輸尿管鏡及經皮腎鏡也越來越多地應用于臨床并取得了滿意的臨床效果[6-10]。電視胸腔鏡手術治療非小細胞肺癌在手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、臨床療效等方面效果均明顯優于傳統手術，是當前治療自發性氣胸的首選方法[11-12]。關節鏡下微創手術不僅可以對關節附近的骨碎片和血凝塊進行徹底清除，減少手術感染，還能清楚確認半月板和韌帶損傷，并能正確合適選擇鋼板及拉力螺釘安置位置，確保進入方向，及時修復脛骨平臺，重要的是還能縮短傷口愈合時間，減少患者痛苦[13]。顯微椎間盤內鏡手術是一項微創新技術，是20世紀90年代后期微創技術在脊柱外科領域中的一個劃時代的革命性進步。它使得腰椎間盤突出癥的治療，在徹底解除壓迫因素的前提下，盡量保持了脊柱的穩定性及減少了手術并發癥[14]。利用宮腔鏡微創術治療功能失調性子宮出血、子宮內膜息肉等子宮內膜性疾病療效確切，損傷小，具有安全有效，不影響卵巢內分泌功能等優點，有利于提高患者的生活質量[15-16]。雖然經皮腎鏡取石術是上尿路結石患者首選的臨床治療方法，但經尿道輸尿管鏡碎石術由于操作簡單、手術耗時短、術后恢復快、住院時間短且治療費用更低，被認為是治療輸尿管中下段嵌頓性結石的最佳方法，而治療輸尿管上段嵌頓性結石較經皮腎鏡取石術創傷小、恢復快、住院花費低，但并發癥發生率兩者無顯著區別[17-18]。

據了解，目前荔灣區以及廣州市各區衛生系統內醫院發展并不平衡，各基層醫院針對各自需要進行專業人才的有限培養（以進修形式為主）。微創手術與傳統手術的學習方法有所差異，傳統手術強調循序漸進，以做代學，在實際手術中積累經驗，低年資醫師通過“二助”→“一助”→“主刀”的學習流程，逐步掌握操作技術、建立手術思維，最終成為獨當一面的手術大師。而微創手術，因其全新的視野、操作（必須通過多個關節的長柄器械）以及處理原則，在學習過程中必然與傳統手術有不同之處。例如：微創操作非常強調“手眼協調”的技能，術者必須在完全不同于直視習慣的監視器視野下，指揮雙手操作器械，完成各種精細動作[19]。一方面，進修醫師通常只負責握持觀察鏡，缺乏實際操作手術器械的機會，難以掌握鏡下操作技術，更遑論積累手術經驗；另一方面，不可能將患者交給學員進行練習，因為這樣既忽視醫療安全，也違反醫學倫理。所以，只有通過模擬箱操練、虛擬手術訓練、動物手術練習等方法，初學者才能逐步掌握并漸次提高微創技能，并且經過一系列的評測考試后，方能取得正式手術的資格。同時，微創技能也包括很多全新手術設備的基本原理和使用原則，如人工氣腹、各種切割閉合或吻合器、血管閉合系統等。手術者必須充分掌握這些基本概念后，才能安全、高效地開展微創手術，治愈患者。因此，筆者認為，單純通過個別人員的進修學習，難以提高個人乃至醫院的微創技能水平，更難以開展適當的微創手術。必須通過系統、全面的培訓班學習和操作訓練，才能達到這一目標。

本院建立的微創技能培訓基地是廣州市第一個重點面向基層醫院手術醫師的微創技能培訓基地，基地專業覆蓋面廣，由普外、泌尿外、骨外、胸外及婦科等學科組成，包括腹腔鏡、經尿道電切鏡、輸尿管鏡、經皮腎鏡、胸腔鏡及各類關節鏡等。通過1年的運轉，主要體會總結如下：第一，用現代微創外科理念向荔灣區衛生系統基層醫務人員進行系統宣教，使基層醫務工作者對微創外科有了全新的認識。第二，通過培訓，能較快地、全面地提高荔灣區衛生系統各基層醫院的微創手術水平。第三，改變了既往只有“三甲”醫院才能開展微創手術的局面。第四，培訓面向全區基層醫院手術醫師，重點培訓目前各基層醫院已開展或即將開展的新技術，起到了“以點帶面”的效果。第五，經過理論學習、模擬操作箱器械培訓、虛擬手術訓練，最后進行動物手術來使學員對微創理念及實際操作有更全面、深刻的認識，改變以往枯燥的訓練模式。

采用規范化培訓的模式，有望對社區醫生微創專業化培訓起到積極的引導作用。本院培訓基地工作的開展，有利于提高廣州市荔灣區社區醫院微創技能的整體水平，促進社區醫院手術進入微創時代，從而有利于減輕患者手術創傷，大大縮短患者手術住院時間，不僅造福了區內患者，也能夠輻射全市，對本市各區醫院外科系統起到示范作用。

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