改良式功能牽伸對下肢骨折術后膝關節活動障礙的影響*

沈友任 林卓鋒 楊云海 鄧軍

下肢骨折是臨床常見的骨科疾病，多數都需要進行手術治療，而手術后往往需要保持膝關節伸直位的持續固定，這樣做的目的是為了保證骨折的良好愈合[1]。但是長時間固定會造成膝關節功能障礙，同時加上患者術后自主功能鍛煉不佳，嚴重影響患者的正常生活，降低其生活質量[2]。因此，在確定手術質量的同時，早期進行膝關節的功能鍛煉非常重要，如關節松動術、臨近肌肉的等長收縮訓練、等速訓練、中藥熏洗等，但筆者在治療中發現功能牽伸會給患者帶來巨大的疼痛，從而影響康復治療效果[3-4]。本院采用改良式功能牽伸可減少患者的痛苦，明顯改善其膝關節活動度，較好地恢復膝關節功能，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科2012年1月-2014年8月收治的200例下肢骨折術后患者的臨床資料，其中男103例，女97例，年齡25~72歲，平均（35.3±3.8）歲。手術前骨折情況：股骨干骨折62例，髁上骨折36例，髁間骨折22例，髕骨骨折46例，脛骨平臺骨折34例。術后病程7~78 d，平均（36.2±2.5）d。經醫院臨床倫理委員會批準及研究對象知情同意后，將200例患者隨機分為觀察組與對照組，每組各100例，兩組患者性別組成、年齡差異、骨折術后情況等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：所有患者均經X線或CT確診為骨折術后者；傷口周圍干凈干燥，無感染無愈合不良；意識清楚，能夠配合完成檢查、治療者；膝關節被動屈曲活動度≤35°，存在功能障礙，且膝關節處于靜息狀態伸直位無明顯疼痛者[5]。排出標準：具有認知障礙，不能配合評估、治療者；伴有嚴重心、肝、肺、腎功能不全者；局部出現紅腫熱痛等炎癥表現者；伴有嚴重類風濕性關節炎、骨結核、骨腫瘤者。

1.2 方法 （1）對照組：中藥熏：選用透骨草、防風、荊芥、五加皮、當歸以及伸筋草各20 g，水煎后藥劑后待溫度適宜后熏洗膝關節，1次/d，30 min/次，促進周圍組織活血化瘀，舒筋通絡；肌力訓練：對膝關節周圍肌肉如股四頭肌、腘繩肌進行肌力訓練，遵循在不影響膝關節功能前提下，大負荷少重復的原則；膝關節松動：治療師對患者膝關節行長軸牽引，各個方向滑移髕骨，使脛骨與股骨前后方向滑移，然后緩慢保持膝關節屈曲位，有節律的小范圍緩慢擺動小腿，30 min/次，然后患者取俯臥位，治療師一只手緊握膝上固定股骨遠端，另一只手放在脛骨遠端前方，力量與脛骨長軸垂直向后方用力，進行功能牽伸，20 min/次，6次/周。（2）觀察組：在對照組患者基礎上采取改良式功能牽引，即在股脛關節屈曲位功能牽伸的基礎上增加股骨與脛骨的前后方向滑動，以患者能夠耐受不引起膝關節周圍肌肉痙攣為度，20 min/次，6次/周。兩組患者均行康復治療10周。

1.3 療效判定標準 治療前后分別測量兩組患者的膝關節活動度，并進行膝關節Lysholm評分，比較兩組患者以上指標[6]。關節活動度采用量角器進行測量。膝關節Lysholm評分總分為100分，包括是否有跛行、是否需要支持、關節是否出現絞鎖、關節是否不穩定、是否疼痛、上下樓情況、是否腫脹、下蹲功能等八項內容，超過84分以上者則視為膝關節功能正常，66~84分范圍內者視為系關節功能尚可，低于65分者為膝關節功能較差。

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者康復治療前后其膝關節活動度、膝關節Lysholm評分比較，差異均有統計學意義（t=3.341，P=0.036；t=3.273，P=0.032）；對照組患者康復治療前后其膝關節活動度、膝關節Lysholm評分比較，差異有統計學意義（t=2.982，P=0.048；t=3.017，P=0.039）；兩組患者康復治療10周后其膝關節活動度、膝關節Lysholm評分比較，差異有統計學意義（t=2.454，P=0.046；t=2.658，P=0.042），見表1。

表1 兩組患者治療前后膝關節活動度及膝關節Lysholm評分比較（x-±s）

3 討論

靠近膝關節的下肢骨折手術后為了保證骨折的愈合，需要將膝關節長期制動于伸直位，但制動后肌肉維持同一姿勢，喪失了肌肉的血管泵作用，局部的血液、淋巴液無法有效地回流，造成漿液滲出增多肌肉亦得不到有效鍛煉，出現廢用性萎縮。而膝關節內軟骨營養需要靠關節的活動形成擠壓力，從而得到關節液的營養，長期制動軟骨失去營養，出現褪變，同時滲出的漿液不斷機化，關節囊、筋膜粘連，最終出現攣縮，造成膝關節功能障礙[7]。膝關節主要的活動就是在矢狀面的屈伸，維持站立膝關節伸直就可以，但是要完成步行動作膝關節需要屈曲到67°，而日常生活中的登爬樓梯則需要屈曲到83°，疲勞后維持正常的坐位則需要膝關節屈曲到93°，而為了完成下蹲排便或者系鞋帶，膝關節至少需要屈曲到106°[8-9]。由此可見，如果膝關節發生功能障礙，會嚴重影響患者的正常生活，因此恢復下肢骨折患者膝關節功能是術后的康復基礎，通常采用關節活動度的練習、手術等方法[10]。

膝關節主要的功能就是負重、行走，因此恢復關節活動度是最為重要且關鍵的，臨床上通過治療師的操作來恢復膝關節的功能，其中關節活動度是重要的組成部分，關節功能牽伸可以直接作用于發生攣縮的纖維結締組織，使其能夠在一定范圍內拉長，長時間的作用使結締組織發生蠕變，從而增加活動范圍，同時具有良好的塑性變形量在臨床上廣泛應用[11]。但是常規的功能牽伸不可避免的以骨骼為力臂，牽張已經緊縮的關節囊，增加了骨骼轉動方向上的壓力，不僅造成患者的巨大痛苦，如果操作不當甚至會嚴重損傷到關節[12]。而改良性功能牽伸使關節的滑動、滾動相結合，更接近于生理活動，通過滑動減少了對關節的壓力，同時亦增加了關節活動度[13-14]。

本組研究中發現，采用改良式功能牽伸的觀察組其治療后膝關節活動度、膝關節Lysholm評分明顯優于采用普通功能牽伸的對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。綜上所述，對于下肢骨折術后患者采用改良式功能牽伸治療可減少患者的疼痛，能夠較好的恢復起膝關節功能，值得推廣使用。

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