會陰III度裂傷13例臨床分析

何志

【摘要】目的：探討會陰III度裂傷的原因及治療。方法：對我院會陰III度裂傷的13例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：會陰III度裂傷因素中胎兒過大占23.08%，急產占15.38%，梗阻性難產占15.38%，助產不當占46.15%。13例均及時行會陰修補術，5-6天均痊愈出院。結論：胎兒過大、急產、梗陰性難產、助產不當是造成會陰III度裂傷的因素，及時行會陰修補術，愈后良好。

【關鍵詞】陰道：分娩；會陰裂傷

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2015）03-0008-02

會陰III度裂傷是陰道分娩的嚴重并發(fā)癥，雖然及時修補多能及時愈合，但給產婦帶來巨大的痛苦，如何降低其發(fā)生率是臨床工作者面臨的挑戰(zhàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月至2014年1月我院分娩總數(shù)12600例，陰道分娩6100例，發(fā)生會陰III度裂傷13例，發(fā)生率為0.21%。

1.2 孕產次、孕周及年齡分布 年齡18-38歲，13例均發(fā)生于足月妊娠，孕周38-42周，無過期妊娠及早產者；初產婦10例，經產婦3例。

1.3 分娩方式 會陰側切10例，占76.92% ；直切1例，占7.69%；胎吸或產鉗助產1例，占7.69%；自然產1例，占7.69%。

2 結果

2.1 會陰III度裂傷的因素 13例中巨大兒3例，占23.08%；急產2例，占15.38%；梗阻性難產2例，占15.38%；助產不當6例，占46.15%。

2.2 治療情況及愈后 首先要認真辯清解剖關系，用0.9%氯化鈉液沖洗會陰及傷口，再用甲硝唑注射液沖洗1次。用0-3可吸收線間斷縫合直腸壁撕裂處（避開黏膜），0-2可吸收線“8”字縫合肛門括約肌斷端后行褥式包埋。術后行肛門指診，以了解肛門括約肌閉合情況，檢查直腸內有無縫線、漏洞或血腫。

13例均進行會陰修補術，術后全身性使用抗生素，同時嚴格控制飲食，產后3天內全流質飲食，3天后改為半流質飲食。保持會陰清潔，便后局部清洗，術后24小時給予紅外照射會陰，每天2次促進傷口愈合。13例患者5-6天拆線，痊愈出院。

3 討論

當分娩進入第二產程后，胎先露下降直接壓迫骨盆底，使軟產道下段形成一個向前彎的長筒，前面短，后面長，陰道外口開向前上方，陰道黏膜皺裂展平，使腔道加寬，肛提肌向下及向兩側擴展，肌束分開，肌纖維拉長，使5cm厚的會陰體變成2-4mm，所以會陰與陰道是分娩最易損傷的部位。會陰III度裂傷是指肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷[1]。

3.1 會陰裂傷的原因及預防

3.1.1 助產不當 占46.15%，原因有會陰直切時，未能正確選擇對象，對一些會陰體過短，胎兒相對較大者，分娩時切口向下撕裂至肛門括約肌至直揚。會陰左側切口過小或切口角度不夠（偏小），切口可向內向下延長，使肛門括約肌或直腸裂傷。另外一些陰道助產術如產鉗、胎吸可因牽引不當，或娩出過快，牽引者與會陰保護者未能默契配合，而引起會陰III度裂傷。少數(shù)患者因恐懼不配合，使助產人員未能保護好會陰致使裂傷。提高助產人員的技術水平，正確保護好會陰，全面培養(yǎng)助產人員的應急能力，對分娩困難人員要有充分的估計，會陰切口要足夠大，嚴格掌握陰道手術助產的指征及操作，產前做好產婦的思想工作，消除恐懼感，可避免上述情況的發(fā)生。

3.1.2 梗阻性難產 占15.38%，會陰體肌肉因過度仲展受傷，且第二產程延長，盆底組織充血，胎先露壓迫過久，肌肉組織變脆，容易導致會陰深度裂傷。嚴密觀察產程，調整宮縮，積極處理異常產程可預防梗阻性難產。

3.1.3 胎兒因素 占23.08%，胎兒過大，產前估計不足或胎方位異常等都可以致會陰III度裂傷。準確估計胎兒體重，盡早辨別胎方位，有條件者可協(xié)助轉動胎方位，對較大胎兒應考慮分娩方式。

3.1.4 急產 占15.38%，多種原因可導致急產，比如使用腹壓不當、縮宮素使用不當、自發(fā)性宮縮過強未及時處理等均使較產道未得到充分擴張，導致會陰III度裂傷。因此應耐心指導患者正確使用腹壓，臨床醫(yī)生應正確使用縮宮素，避免醫(yī)源性急產。

3.2 治療 發(fā)生會陰III度裂傷后，如果不及時行修補術或處理不當，就可能導致大便失禁、糞瘺、盆底松馳和陰道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，重癥者需行手術治療，所以正確處理會陰III度裂傷尤為重要。首先要診斷清楚，不要延誤診斷，必要時請有經驗的醫(yī)師協(xié)助診治。會陰III度裂傷后往往伴有傷口不整齊，解剖結構難以辯認，認清肛門括約肌是關鍵，辯認后用兩把組織鉗鉗夾后，肛診肛門有緊縮感，再給予縫合。縫合時注意勿留無效腔隙及止血，縫合裂傷的基底部時應注意勿穿透直腸，此時可以用左手食指置入肛門內引導。縫合完畢應常規(guī)行肛診檢查，發(fā)現(xiàn)穿透直腸黏膜時應立即拆除縫線重新縫合。會阻III度裂傷后傷口暴露時間長，且受產后惡露和大小便影響容易發(fā)生感染，術前清洗傷口，保持會陰清潔及全身性使用抗生素必不可少。有人認為預防性使用廣譜抗生素治療，在產后的前3-5天似乎能增強肛門括約肌I期修復術后的完整性[1]。產后飲食指導也是治療的關鍵，過早排便易造成傷口感染及裂開。有報道因飲食不當造成直腸陰道瘺[2]。本文中13例患者嚴格遵醫(yī)生指導合理飲食、及時行修補術、傷口全部甲級愈合。隨訪性生活滿意、大便控制正常、未訴不適。

引起會陰裂傷的原因多種多樣，我們在臨床工作中要認真總結，努力提高業(yè)務水平，減少或避免發(fā)生。

參考文獻：

[1]豐有吉 主編.婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：209-211.

[2]段 濤，楊慧霞 主譯.高危妊娠[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1333-1335.

心梗的預防與治療探討

羅海琴

鄂爾多斯市中心醫(yī)院，內蒙古鄂爾多斯 017000

【摘要】心肌梗死（AMI）是指在冠狀動脈病變的基礎上，供應心肌某一階段的冠狀動脈血流急劇較少或中斷，而引起相應心肌的缺血性壞死，心肌梗死的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，已有研究證明，絕大多數(shù)心肌梗死是由于不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內血栓形成，從而使官腔閉塞，促使斑塊破裂出血及學術按鈕形成的誘因有：①管腔內血栓形成，粥樣斑塊破潰，粥樣斑塊內或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣 ②休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常 ③晚餐特別是進食大量的脂肪后 ④重體力活動，情緒過分激動，用力排便。疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，常發(fā)生于安靜或睡眠時，常呈難以忍受的壓榨，窒息或燒灼樣，伴有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感，預防和治療有以下幾點：

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2015）03-0009-01

1、生活要有規(guī)律，注意勞逸結合，要合理安排工作和休息的時間，避免過度勞累，心功能不好者要保證充足的睡眠，晚上睡眠時間要比正常人適當?shù)难娱L，中午小睡30分或1小時，以減少心肌耗氧量，保證心臟的休養(yǎng)生息。

2、合理飲食：以富有營養(yǎng)、清淡為宜，要適當?shù)乜刂剖雏}和脂肪的攝入量，多吃魚類，豆制品，新鮮蔬菜和水果，不要暴飲暴食及酗酒，適當補充水分，可防止血液濃縮和粘稠，改善外周循環(huán)，對預防心梗很關鍵。

3、注重保持心理平衡：以健康積極的心態(tài)處理生活和工作中的矛盾，擁有一顆寬容的、快樂的心，保持平衡的心態(tài)，是長壽及健康人生的保證，應盡力避免過度緊張激動，焦慮抑郁等不良刺激，有了心理平衡，才有生理平衡，各臟器功能正常，血流通暢就會遠離心梗的危險。

4、冬季養(yǎng)生：每年冬天為心肌梗死的發(fā)病高峰期，冬季天氣變化較大，寒冷使體人體的末梢血管處于收縮狀態(tài)，進而使動脈平均血壓升高，心肌耗氧量增加，尤其是老年人容易發(fā)生。因此應注意根據(jù)氣候的變化增減衣服。出門時戴帽子，手套及口罩，在大幅度降溫和大風雪等惡劣天氣時，減少外出和室外工作時間，謹防感冒。

5、藥物治療：心肌梗死治療原則應保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗塞擴大，縮小心肌缺血范圍及時處理各種并發(fā)癥，盡量使病人不但能渡過急性期危險階段而且康復后還能保持較多有功能的心肌維持較有效的生活。發(fā)生心肌梗死后，需要積極服用藥物或者手術治療，一般情況下早期溶栓治療，藥物治療有三種，分別包括阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI類藥物。阿司匹林是非甾體類抗炎藥物，原用于退熱止痛，近幾十年來，發(fā)現(xiàn)概要可抑制血小板的環(huán)氧化酶，使其活性部位發(fā)生乙酰化，從而抑制血小板聚集和血栓形成，阿司匹林對血小板的抑制作用是不可逆的持續(xù)整個血小板生存期。阿司匹林對血管內皮細胞內 的環(huán)氧化酶抑制作用較弱且維持時間短，每日口服小劑量與大劑量阿司匹林對心肌梗賽的作用是相似的，然而阿司匹林的副作用卻與劑量相關，劑量越大，副作用越多，所以提倡小劑量阿司匹林治療心肌梗塞。β受體阻滯劑的劑量在臨床上具有意義，但要評估和確定劑量則很困難，患者之間以及同一患者在不同狀態(tài)下存在較大差異，據(jù)研究，不同患者應用同樣劑量的同一種β受體阻滯劑，其血濃度差異可達到4-20倍，這主要由于藥物的組織分布和肝臟首過效應的個體差異。ACEI類藥物，血管緊張素轉化酶抑制劑已廣泛用于與高血壓和心力衰竭的治療，并取得滿意的效果。ACEI可預防或逆轉左室外肥厚，可預防或治療梗死后左室重構，可預防心律失常的發(fā)生，可改善左心功能或治療心力衰竭，ACEI具有抗動脈粥樣硬化的作用，ACEI具有輕度降低膽固醇作用。