糖尿病相關黃斑病變硬性滲出的治療研究

毛奇

【摘要】目的：研究糖尿病相關黃斑病硬性滲出存在的危險因素及對現存常用治療方法進行比較。研究對象 從我院自2012—2014年入院的糖尿病患者中篩選出視網膜病變75例83眼。男性39例42眼，女性36例41眼，年齡29—58歲，平均年齡49.8歲。方法：采用回顧性研究方法對我院糖尿病視網膜病變伴視網膜下大片硬性滲出患者黃斑區出現硬性滲出的范圍及滲出程度進行觀察，并對其危害因素進行分析。 結果：術后A組7例7眼（58%）；B組18例19眼（54%）；C組28例30眼（78%）黃斑區厚度變薄，視力有所提高。結論 不論是傳統激光治療還是微量激光光凝治療在治療效果上差異并不明顯。手術治療效果明顯優于激光治療但由于病情復雜程度存在較大差異，且更適用于情況更為復雜激光治療無效的情況下因此不能與激光治療進行系統比較。但手術治療易出現手術并發癥，需要妥善處理避免并發癥影響患者視力恢復。

【關鍵詞】：糖尿病；黃斑病；硬性滲出；危險；治療

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2015）03-0009-02

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）對糖尿病患者功能危害極大，且經觀察與研究發現硬性滲出是導致患者視力快速下降的主要原因之一。在視網膜黃斑病變區出現硬性滲出（hard exudates，HE）是糖尿病患者視網膜眼底常見的病變表現之一。一般多由擴張的毛細血管和微血管瘤滲漏的脂質和蛋白質成分組成。一般沉積于外層視網膜和視網膜下。硬性滲出的增多可增加視力損害的風險，而累及中心的嚴重的硬性滲出還可增加視網膜下纖維化的風險。由于個體情況差異，例如患者出現眼內出血或視網膜牽拉性脫離需要在清理眼內出血后再進行激光治療方能獲得理想治療效果，且患者個人意愿在治療方法上也存在差異。因此，為對比研究各種治療方法的效果及存在弊端對采取傳統激光治療、微量激光治療、手術治療患者的治療情況進行回顧性調查與做跟蹤調查。

一、資料及研究方法

（一）研究資料

自2012—2014年期間共有糖尿病患者共219例入院接受治療，出現視網膜病變黃斑病變硬性滲出共75例83眼。男性39例42眼，女性36例41眼，年齡29—58歲，平均年齡49.8歲。Ⅰ型糖尿病患者29例，Ⅱ型糖尿病患者36例（11例使用胰島素）。患者眼部病變程度及硬性滲出程度均存在差異，按患者適合的治療方法差異進行分組觀察。A組患者采取傳統激光治療12例，共12眼，左8眼右4眼；B組微量激光光凝治療治療31例，共35眼，左16眼右19眼；C組同意并符合手術條件共32例，共36眼，左20眼右16眼。

（二）研究方法

對我院收治的糖尿病眼部并發癥患者進行跟蹤觀察并進行回顧性病例分析。使用TOPCON 50DX、50IX熒光造影機及KOW Anonmyd α-D眼底照相機拍攝后極部35゜～45゜彩色眼底照相對治療前后硬性滲出范圍及程度進行檢查。

二、結果

（一）視力變化

術后12個月隨訪時收集數據經統計如下圖：

分組 A組 B組 C組

中心視力變化 提高 無變化 下降 提高 無變化 下降 提高 無變化 下降

數量 7 4 1 19 13 3 28 3 5

比例 58% 33% 9% 54% 37% 9% 78% 8% 14%

（二）黃斑部變化

術后12個月隨訪時收集數據經統計如下圖：

分組 A組 B組 C組

硬性滲出數量與程度 好轉 無變化 加重 好轉 無變化 加重 好轉 無變化 加重

數量 7 3 2 16 13 6 36 0 0

比例 58% 25% 17% 47% 37% 17% 100% 0 0

三、討論

通過對在治療過程中觀察，采用傳統激光治療患者在激光光凝后立即出現灰白色激光斑。而采用微量激光治療患者光凝后可見視網膜顏色有輕微轉變色澤變淡，ld后光凝斑顏色出現變化為微黃色，1個月后大多數患者激光斑三面鏡裂隙燈顯微鏡下不可見。使用激光治療時直接照射發生滲漏的微血管和微動脈瘤，發生的封閉效果并不是由激光能量產生的，而是在激光刺激下遠離光凝處的視網膜內皮細胞增生從而產生的封閉效果。即對滲出的的控制是通過光凝的間接作用實現的，而并非激光的直接能量作用。但是，采取傳統激光對黃斑病變部分硬性滲出進行控制時，激光的短時高溫效應不可避免的會對治療部位產生負面影響。其高溫作用對光凝點的光感受細胞產生損傷，且這種損傷為不可逆損傷。通過對病例研究發現，傳統激光治療與微量激光治療兩組在治療效果上差異并不明顯可忽略不計，因此出于對患者黃斑病變部分光感細胞最大程度進行保護的目的，在治療效果相同的前提下建議使用微量激光治療。

手術治療雖然不存在光感細胞損傷的問題但卻面臨更為復雜的術中突發問題及術后手術并發癥。在手術中比較常見的是在視網膜出血，在手術進行中分離機化增厚的玻璃體后界膜時容易出現視網膜出血現象，根據病例統計共有8眼出現視網膜出血。在視網膜少量出血情況下通過增加灌注壓和眼內電凝可以對其進行有效控制。根據對病例的回顧性統計分析在采取手術治療后共3眼出現白內障情況，其中術后5月發生兩眼，6月發生1眼。對此種情況采取超聲乳化吸出及后房型人工晶體植入進行治療。手術治療黃斑性病變硬性滲出在術后會出現一系列手術并發癥，例如黃斑一過性水腫加重、黃斑裂孔、視網膜前膜和玻璃體出血，術后視力下降一般也是由術后并發癥引起。在術后2周左右一般會出現黃斑水腫一過性加重的現象，在此時期是激光凝固斑形成有效瘢痕性粘連的關鍵時期。為解決光凝點的視網膜和色素上皮分離現象，可使用長效氣體充填和術后保持俯臥位兩種方法解決。通過實踐證明，對視網膜的膨脹性頂壓作用上借助長效氣體的表面張力和浮力效果理想。

參考文獻：

[1]宋劍濤，段俊國，廖品正，張富文，劉罡. 糖尿病視網膜病變滲出與患者血液流變性和血脂的相關性研究[J]. 中國中醫眼科雜志. 2013（01）

[2]黃金峰，金鑫，姚毅，魏世輝，王志軍. 合并彌漫性視網膜水腫和大片硬性滲出的糖尿病視網膜病變術后長期隨訪結果[J]. 解放軍醫學雜志. 2011（08）

[3]程浩，夏陽，孫克清，洪海峰，路曉明.兩種復方中藥制劑聯合應用治療年齡相關性黃斑病變的臨床研究[J]. 中藥材. 2009（08）