利尿劑治療老年高血壓對糖脂代謝及腎功能的影響

董章鳳

【摘要】目的：探討利尿劑降壓治療老年高血壓對糖、脂代謝及血尿酸腎功能的影響。方法：對46例老年高血壓患者，口服利尿劑前后測定血糖、血脂、血尿素氮、血肌酐、血尿酸，計算肌酐清除率并進行比較。結果：血糖略有上升（P<0.05），血尿酸明顯增高（P<0.01），總膽固醇、低密度脂蛋白、膽固醇、甘油三脂無變化（P>0.05），血尿素氮、血肌酐增高及肌酐清除率下降與利尿劑劑量有關（P< 0.01）。結論：長期應用利尿劑治療老年高血壓應使用小劑量，減少對血糖、血尿酸及腎功能的影響。

【關鍵詞】利尿劑；高血壓；糖脂代謝；腎功能

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0214-01

一、臨床資料

2012年3月～2013年10月我科住院及門診70歲以上老年高血壓患者46例，年齡72～89歲，平均78.05±3.65歲，其中>80歲13例，72～79歲33例，男25例、女21例。符合 2004 年《中國高血壓防治指南》的診斷標準[1]。平均患高血壓21年，其中高血壓1級13例，2級24例，3級9例。主要伴隨疾病為冠心病32例，陳舊性腦梗13例，慢性心功能不全12例，心律失常7例。排除繼發性高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、腎功能不全、高甘油三脂血癥。全部病例在口服鈣拮抗劑、小劑量β受體阻滯劑及血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑的基礎上每日增加雙氫克尿塞12.5～25mg，觀察利尿劑治療前后血糖、血脂、血尿酸、腎功能的變化。

二、方法

全部患者在口服利尿劑前化驗空腹血糖（FPG）、血尿素氮（BUN）、 肌酐（Cr）、血尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL- C）、甘油三脂（TG）；采用Cockroff-Gault公式，計算肌酐清除率（CrCl，ml/分）。口服利尿劑后平均隨訪8個月，復查上述指標。當 FPG>6.1mmol/L，BUN>7.1mmol/L，Cr>140μmol/L或較前升高50%和（或）CrCl較前下降15%，UA>420μmol/L視為異常。

三、統計學方法

采用 SPSS10.0軟件進行統計學分析，用配對t檢驗和X2檢驗，計量資料以均數士標準差表示，P<0.05差異有統計學意義。

四、結果

口服利尿劑后FPG增高12例，TG增高15例，UA增高15例，BUN增高18例， Cr 增高3例，CrCl下降14例。按80歲以下和≥80歲2個年齡組比較，BUN、Cr增高及CrCl下降在80歲組易發生（P<0.05），差異有統計學意義；增高指標的發生與高血壓分級無關（P>0.05），差異無統計學意義。

口服利尿劑后 FPG 略有上升（P<0.05），差異有統計學意義； UA 明顯增高（P<0.01），差異顯著；TG，TC，LDL-C無明顯變化（P>0.05），差異無統計學意義。

口服利尿劑后 BUN 輕微增高（P<0.05），差異有統計學意義；Cr 增高及 CrCI 明顯下降（P<0.01），差異顯著。

每日雙氫克尿塞25mg13例，12.5mg33例，BUN 分別增高各9例，差異顯著（P<0.01）；FPG分別增高7例和5例，UA分別增高7例和8例，差異無統計學意義（P>0.05）。加服別嘌醇后UA可恢復正常，僅1例出現關節疼痛。

五、討論

我國高血壓人群中，特別是我國北方人、老年人高血壓人群飲食與歐美等西方高血壓人群飲食特點上差別很大，主要表現為高鹽和低鉀。因此，多數可能是鹽敏感型高血壓。對于我國的高血壓人群，應更多考慮利尿劑在高血壓中的降壓作用。由于新的降壓藥物的推廣，利尿劑作為最早用于降血壓的藥物近年來應用明顯減少，但是高血壓的控制率并沒有隨新的降壓藥物的推廣得到根本性的提高，這與藥品研究開發的初衷不相符。降壓治療保護心血管主要得益于有效的血壓控制。

關于利尿劑的不良反應，低血鉀癥：利尿劑可使腎小管在排鈉同時也排鉀，使鉀的排出增加而導致低鉀，此時病人常表現全身無力，肌肉張力低下，腹脹，食欲不振，消化不良，心悸和期前收縮等癥狀。查心電圖有時可有T波低平和增高的U波，或T-U波融合。一旦發現有低鉀趨向應補鉀，并進行必要的監護。常用的補鉀藥物有緩釋氯化鉀，每次0.5～1.0克，每日三次，嚴重者經靜滴液體中補鉀。病人可在平時飲食中進食富含鉀的食品，如瘦肉、海產品等。

影響脂蛋白的代謝：它可使低密度脂蛋白和甘油三脂升高，高密度脂蛋白降低，這種改變不利于冠心病的血脂組成，是利尿劑的不利因素。

反射性引起腎素活性升高：血管緊張素Ⅱ升高，導致醛固酮增加，產生不利于降壓的效果。可以合用β受體阻滯劑來對抗。

糖耐量降低：利尿劑對糖代謝的影響是使胰島素分泌受抑制，對胰島素感受性低下，致使血糖升高。

研究顯示部分患者甘油三脂輕度增高，但均在正常范圍內，無明顯脂代謝異常。研究顯示口服利尿劑前后 BUN/Cr不成比例增高，提示老年易發生腎前性少尿，而利尿劑劑量增加BUN易增高，≥80歲患者更為明顯，其原因多為增齡所致腎小球有效濾過率下降及高血壓對腎臟靶器官的損害及腎動脈硬化，較大劑量利尿劑更易影響腎灌注導致腎小球濾過率進一步下降而發生腎前性氮質血癥或血肌酐增高。因此，長期應用利尿劑治療老年高血壓應以小劑量為主，以減少對血糖、血尿酸及腎功能的影響。

參考文獻：

[1]利尿劑治療高血壓的中國專家共識[J]. 中華高血壓雜志. 2011（03）

[2]陳旭民，吳中平，倪新元，曾俊. 血漿BNP水平與中西醫結合溫陽利水法治療心衰的相關性觀察[J]. 中華中醫藥學刊. 2010（01）

[3]劉秋萍.尿微量白蛋白在糖尿病腎病、高血壓腎病早期中的臨床意義[J]. 中國現代藥物應用. 2010（01）

[4]畢憲初，張慧敏，方圓，季晨，姜虹.利尿劑在高血壓治療中對代謝的影響[J]. 中國社區醫師（醫學專業）. 2010（12）