超聲造影在肝癌射頻消融前后的應用價值研究

葉桂宏，楊紅

射頻消融目前被廣泛應用于肝癌的非手術治療，射頻消融的進行需要影像設備的引導，超聲是常見的引導方法之一，但常規彩超引導下實施的射頻消融存在較高的復發率。近幾年出現的一種超聲顯像技術—超聲造影不僅能明顯提高超聲對肝臟病變的診斷能力，而且可以對肝癌射頻消融的療效進行評估［1－3］。為探討超聲造影在射頻消融前后的臨床應用價值，本研究回顧性分析常規彩超與超聲造影在肝癌射頻消融治療前后的差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2013年6月廣西醫科大學第一附屬醫院行射頻消融治療的肝癌 (均經病理證實)患者65例為研究對象，其中男47例，女18例;年齡39～79歲，平均 (61±11)歲。檢出肝癌病灶135個，其中原發性肝癌病灶43個，轉移性肝癌病灶92個;常規彩超下測量病灶大小0.5～13.0 cm，平均 (4.1±1.7)cm。直徑＞5.0 cm的病灶35個，2.0～5.0 cm的病灶58個，＜2.0 cm的病灶42個。

1.2 超聲造影 應用實時低機械指數超聲造影技術和美國GE公司E9彩色超聲診斷儀，使用Bracco公司提供的六氟化硫 (SF6)微泡造影劑。使用方法:濃度1.8 mg/ml造影劑1.5 ml，團注方式經肘靜脈快速注入，并用5 ml 0.9%氯化鈉溶液沖注。不間斷地觀察病灶回聲強度變化及造影劑灌注情況。確保每個病灶有各期的完整記錄。射頻消融后30 min進行1次超聲造影，了解射頻消融效果，術后1個月復查增強CT掃描，術后3個月內每月進行1次超聲造影。

1.3 觀察指標及判斷標準 所有患者術前行常規彩超、增強CT掃描、超聲造影檢查。常規彩超檢查肝臟，發現病灶后，記錄病灶大小、位置、回聲特征及邊界等情況。注射造影劑后詳細觀察病灶不同時相的灌注情況，以歐洲臨床超聲造影指南(2008)為標準進行診斷［4］。術前進行病灶的增強CT掃描檢查。射頻消融后，超聲造影觀察門脈期、動脈期病灶周邊或內部是否有異常增強區。門脈期提前消退、動脈期邊緣或腫瘤內增強表示腫瘤殘留。病灶性質以穿刺活檢病理診斷為準。

1.4 射頻消融方法 采用RF2000射頻消融儀 (美國RTC公司)，穿刺成功后即可進行，直徑在3.0 cm以內的病灶通過1次穿刺消融即可;直徑大于3.0 cm的病灶需多點多方位重復消融，至肉眼、CT或B超見病灶完全被消融為止。射頻消融后患者給予常規吸氧48 h，并護肝、利尿、實施監護等。術后3～4周復查。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數據處理，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前診斷結果 65例患者，共135個病灶 (轉移灶92個，原發灶43個)。常規彩超檢出病灶100個，檢出率為74.1%;增強CT掃描檢出病灶130個，檢出率為96.3%;超聲造影檢出病灶128個，檢出率為94.8%;3種影像學檢查方法肝癌病灶檢出率比較，差異有統計學意義 (χ2=24.214，P=0.007);其中增強CT掃描和超聲造影肝癌病灶檢出率高于常規彩超，差異有統計學意義 (χ2=26.413和 22.105，P= 0.007 和0.008);增強CT掃描與超聲造影肝癌病灶檢出率比較，差異無統計學意義 (χ2=0.349，P=0.824)。

2.2 術后效果及隨訪復查結果 常規彩超引導下60個肝癌病灶完全消融42個，完全消融率為70.0%;超聲造影引導下75個肝癌病灶完全消融63個，完全消融率為84.0%;2種影像學檢查方法下完全消融率比較，差異有統計學意義 (χ2=5.538，P=0.041)。以術后1個月增強CT掃描檢查作為金標準，112個病灶完全消融，術后超聲造影正確完全消融84個，正確率為75.0%(見圖1、2)。

圖1 超聲造影顯示射頻消融后病灶完全消融Figure 1 Ultrasound angiography showed complete lesion ablation after radiofrequency ablation

圖2 超聲造影顯示射頻消融后有殘留，動脈期周邊結節狀增強Figure 2 Ultrasound angiography showed the residual after radiofrequency ablation， peripheral nodular enhancement in arterial phase

3 討論

射頻消融作為一種微創的腫瘤治療手段，現已被廣泛應用于肝臟惡性腫瘤的治療［5］。因其具有創傷小且療效顯著的優點，人們對其關注越來越多。超聲造影是近幾年發展起來的影像學手段，能增加病灶的定性診斷率，從而彌補了常規彩超的不足，超聲造影的應用顯著提高了超聲在肝癌局部治療中的應用價值，超聲造影在射頻消融患者治療過程中的應用結果顯示，超聲造影可明確判斷射頻消融前肝癌病灶的數目、性質、范圍、荷瘤血管、大小等信息，為確定治療方案提供影像學依據［6－8］。

目前，評價射頻消融治療效果的金標準為 CT［9－10］。本研究結果顯示，超聲造影在肝癌病灶檢出率方面與增強CT掃描無差異，而且超聲造影對＜1 cm的肝癌病灶診斷方面更有優勢，本研究中超聲造影檢出2個增強CT掃描未發現的小病灶。超聲造影是目前肝癌術前診斷首選的影像學檢查和進行小肝癌篩查的重要手段，安全、方便，對人體損害小［11－12］。與常規彩超相比，超聲造影可以檢出常規彩超檢測不到的增強血流信息及病灶，既往研究結果顯示，超聲造影使小肝癌的診斷率從53%提高到了94%［13］。超聲造影對病灶邊界的顯示較常規彩超更加明確，能更準確地顯示肝癌病灶的浸潤范圍及大小，因此以超聲造影顯示的病灶范圍為參考進行射頻消融，可以使病灶的清除更加徹底［14－15］。本研究結果顯示，射頻消融前超聲造影檢出病灶數目明顯多于常規彩超，并且可見部分病灶顯示范圍變大，病灶邊界顯示更加清晰，對病灶血供的顯示更加真實具體。對部分病灶 (31個)主要滋養血管做出明確的判斷，為制定射頻消融方案提供重要的依據。

射頻消融后能立刻檢驗治療的效果，必要時再次進行射頻消融治療，而增強CT掃描對腫瘤射頻消融后療效的判定不能馬上進行，由于射頻消融后組織周邊會出現一條充血水腫帶，而增強CT掃描無法區分充血帶與腫瘤殘余，1個月后充血水腫帶才能消失，所以增強CT掃描需要等到1個月后才能對射頻消融效果進行評

價［16－18］。超聲造影能及時準確地識別沒有完全消融的殘余腫瘤，爭取能夠實現一次手術完全滅活肝癌病灶。射頻消融后對治療效果的及時判斷是減少復發的關鍵因素［19］。本研究射頻消融過程中發現，若病灶＞5.0 cm，一次進針實現完全消融較為困難，多采用交叉進針或多次進針消融，若造影后發現腫瘤殘余可行補充射頻消融。本研究發現，超聲造影引導下進行射頻消融完全消融率高于常規彩超。射頻消融后的影像學隨訪，對早期發現復發的病灶以及殘留的腫瘤是非常重要的。超聲造影具有價格低廉的優勢，可反復多次進行檢查，在肝癌局部治療療效評價中發揮著非常重要的作用，特別是在增強CT掃描或MRI不能明確判斷時，需結合超聲造影評估腫瘤是否有殘余或復發［20－21］。

綜上所述，超聲造影在射頻消融前能對肝癌病灶的數量、大小、侵犯范圍進行準確判斷，術后及時判斷射頻消融效果，減少腫瘤復發率。而且能進行有效的隨訪，對復發病灶做到及時發現并進行有效的根治性消融。所以超聲造影在肝癌射頻消融前后均有非常重要的應用價值，值得臨床推廣。

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