微導管給藥治療冠狀動脈介入中無復流、慢血流現象臨床分析

雷警輸，王衛淑

冠脈介入治療中的心肌慢血流、無復流現象在1974年由Kloner等提出［1］。冠狀動脈在溶栓或經皮冠狀動脈介入（PCI）術后相關的近端心外膜冠狀動脈無痙攣、夾層、撕裂、血栓和嚴重殘余狹窄，缺血組織血流仍不能再通，心肌梗死溶栓試驗血流分級（TIMI）為0－2級，稱之為冠狀動脈“慢血流、無復流”。本研究探討不同給藥途徑給予三磷酸腺苷（ATP）、異搏定等藥物對PCI術中慢血流、無復流的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選河北燕達醫院心臟中心2012年4月—2014年4月冠狀動脈介入治療術中出現慢血流、無復流現象患者78例，隨機分為指引導管給藥組和經微導管組。

1.2 無復流、慢血流診斷標準 排除影響血流的血栓、栓塞、夾層瘤、痙攣等情況，心肌梗死溶栓試驗血流分級（TIMI）0～2級，診斷為冠狀動脈“慢血流、無復流”。

1.3 給藥方法與判斷標準 PCI術中出現慢血流、無復流現象時兩組均先后依次給予ATP 100μg，異搏定1mg，硝普鈉10mg單次給藥，必要時反復依次追加給藥，期間反復推注肝素生理鹽水，記錄心電監測ST－T改變恢復時間及臨床心肌缺血癥狀的緩解時間，在ST－T改變恢復及心肌缺血癥狀的緩解后經指引導管或經微導管冠脈造影，最終靶血管前向血流達到TIMI 3級認為有效。

1.4 統計學處理 用SPSS 13.0軟件包進行數據分析。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 無復流現象的發生情況 入選冠狀動脈介入術患者78例，在球囊擴張或置入支架后出現無復流、慢血流現象，其中TIMI血流0級30例，TIMI血流1級48例。冠脈解剖結構上狹窄病變臨近的擴張性改變，及斑塊的形態偏心及不規則。

2.2 用藥前后TIMI血流變化 經過交替使用ATP，異搏定、硝普鈉后靶血管前向血流變化使用指引導管給藥組和經微導管組靶血管前向血流變化，TIMI 3級分別為76%、94%；TIMI 2級16%、3%；TIMI 0～1級8%、3%，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組有效率有統計學意義（χ2＝64.842，P＝0.05）。兩組ST－T平均恢復時間分別為36min、26min，缺血癥狀緩解時間分別為38min、28min，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 多因素回歸分析預測慢血流的危險因素 以冠脈TIMI血流分級為應變量，以所有病例性別、年齡、急性心肌梗死、高血壓病、不穩定型心絞痛、血脂水平、血紅蛋白、LDL－C、HDL－C、吸煙為自變量，Logistic回歸分析篩選引起SCF的危險因素，并計算OR值。急性心肌梗死增加慢血流發生（β＝2.0 3 2；OR＝8.942；P＝0.003）。詳見表1。

表1 多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

冠狀動脈PCI無復流、慢血流發生率為1%～5%。急性心肌梗死直接PCI，其發生率可高達11%～41%［2，3］。研究數據表明無復流、慢血流對預后產生強大的負面影響，抵消了PCI所帶來的部分益處，從而影響PCI的近期效果［4］。

冠狀動脈慢血流主要與微血管功能失調、微血管的阻力增加（冠脈循環是一種二級結構：心外膜下的冠狀動脈和＜400μm的微血管，后者負責調節心臟部分心肌的灌注）血流緩慢的病理基礎是血管內皮功能異常，而植入支架可能會加劇血栓或斑塊碎片造成的微循環栓塞、微血管痙攣、再灌注損傷、微血管破損，以及機械刺激血管內皮功能的收縮異常，加劇血流緩慢的程度。目前冠脈病變形態影響慢血流、無復流主要在心外膜側冠脈血管的脂肪沉積，對于斑塊成分IVUS研究顯示斑塊負荷大、壞死核心大的易損斑塊，遠端血栓及慢血流、無復流發生率高［5－7］。Robert等［8］分析冠脈造影的獨立危險因素分析顯示，長病變、分叉病變及高危的C型病變和冠狀動脈的慢血流相關。病變局部血管的正性重構等均為PCI過程中出現慢血流、無復流主要因素。

冠狀動脈慢血流的主要臨床危險因子有吸煙、男性、肥胖、血漿同型半胱氨酸（Hcy）等。Celebi等［9］研究認為吸煙引起冠狀動脈慢血流主要和冠狀動脈微血管功能異常有關。Hawkins等［10］研究發現男性和肥胖是冠狀動脈慢血流型心絞痛的獨立危險因素。Tanriverdi等［11］認為，CSF可能與血漿同型半胱氨酸水平增高、損傷冠狀動脈微血管內皮功能有關，推測降低Hcy治療對于內皮功能和CSF起著重要作用。

治療慢血流或無復流現象的關鍵在于抑制微血栓的形成，使心肌組織得到真正再灌注?？寡“逯苿┌⑺酒チ?、氯吡格雷、替羅非班等可以抑制介入相關血管遠端微血栓的形成，還有改善血管內皮功能的作用。另外，PCI中微血管痙攣也是慢血流或無復流的主要原因，強效的血管擴張劑硝普鈉表現出很好的治療效果。腺苷類似無及鈣離子阻滯劑同樣有改善內皮功能及冠脈微循環儲備作用。PCI術中慢血流或無復流現象治療主要體現在術前的預防性抗血小板、抗炎及術中應用腺苷及鈣離子拮抗劑改善即刻血流狀態。如何改善術中的慢血流及無復流減少術中的介入相關并發癥成為目前的主要工作。

本研究觀察到PCI術中慢血流或無復流現象主要和冠脈解剖表現在狹窄病變臨近的擴張性改變，及斑塊的形態偏心及不規則有關，與既往報道類似。臨床Logistic回歸分析發現，急性心肌梗死無論ST段抬高和ST段壓低型心肌梗死均顯著增加慢血流的發生。經過交替使用ATP，異搏定、硝普鈉后使用指引導管給藥和經微導管靶血管前向血流變化，TIMI3級分別為76%、94%；TIMI2級 16%、3%；TIMI0～1級8%、1%；差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組有效率差異有統計學意義（χ2＝64.842，P＝0.05）。兩組ST－T平均恢復時間差異有統計學意義（P＜0.05）。使用微導管給藥改善PCI術中慢血流或無復流現象可能更有明顯。

PCI慢血流或無復流恢復后是否恢復心肌的再灌注是關鍵，經單光子計算機體層成像及心肌染色分級發現，超過30%恢復TIMI 3級血流的患者并沒有恢復有效的心肌組織再灌注［2］，也屬于實質上的無復流或慢血流。微導管給藥主要優勢體現在PCI術中慢血流或無復流主要發生在處理病變的遠端灌注障礙，微導管給藥可更快而直接作用于微血管，同時經微導管觀察冠脈血流恢復時應用造影劑量更小，但無復流現象的形成是一個復雜的機制，除了微循環灌注異常外，對于嘗試上述處理仍然存在慢血流或無復流，應注意光學相干斷層掃描技術（OCT），可能會非常容易發現破裂的斑塊、撕裂的內膜以及支架的貼壁不良及有無冠脈近端夾層等，影響冠脈的血流速度等多種影響冠脈血流因素。

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