急性心肌梗死患者在實施戒煙后體重增加對血壓、脂質代謝及糖代謝的影響

劉云寶，侯 晉，李 馨

吸煙是冠心病形成的重要危險因素之一［1］，如果每天吸煙2 0支將使冠心病形成的危險性增加1.7倍～2.4倍［2］。研究證實徹底戒煙后一年之內心臟病的發病率明顯減少。因此，目前臨床上已經建議急性心肌梗死后患者應該完全戒煙和盡可能避免被動吸煙［3］。近年來調查也顯示，正常人在戒煙后會產生體重的增加，約有80%的戒煙者因體重增加而使腰圍增粗、血壓升高、血糖和血脂水平上升［4，5］。因此加強對急性心肌梗死患者戒煙工作的指導，不僅僅是如何強調戒煙的方法，更主要的是對體重增加的管理，已達到對血壓、脂質代謝控制以及糖代謝控制的目的。本研究通過觀察急性心肌梗死的患者在住院期間戒煙指導后，體重的增加對血壓、脂質及糖代謝的影響，從而判斷戒煙后體重增加在冠心病危險因素預防中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009年10月—2013年12月因急性心肌梗死收治入院的病例，住院后能夠立即開始接受戒煙指導，且患者能夠完全戒煙，出院后4個月內仍能夠持續戒煙的患者42例作為研究對象。急性心肌梗死的選擇按世界衛生組織（WHO）的判斷標準。以出院后4個月時的體重與出院時的體重之比作為體重變化率，根據體重變化率分為兩組：體重變化率大于3%者為體重增加組，共22例，年齡56.5歲±10.2歲；體重變化率小于3%者為體重維持組，共20例，年齡60.1歲±10.4歲。

1.2 方法 測定兩組4個月前后的體重、體重指數（BMI）、收縮壓（DBP）、舒張壓（SBP）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）以及糖化血紅蛋白（HbA1c）等。

1.3 統計學處理 計量資料組內比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗。P＜0.0 5為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、身高、體重、BMI、左室射血分數（LVEF）以及高血壓病、高脂血癥、糖尿病的發病率方面差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血壓、脂質代謝以及糖代謝變化（見表2）體重維持組的脂肪含有率及體重、BMI 4個月前后沒有明顯改變。體重增加組的脂肪含有率及體重、BMI4個月后有明顯增加（P＜0.001），并且明顯高于體重維持組 （P＜0.05）。兩組4個月前后SBP沒有明顯變化，但DBP在體重增加組有明顯增加（P＜0.05），且4個月后DBP體重增加組明顯高于體重維持組（P＜0.05）。體重維持組4個月前后TC沒有明顯變化，但體重增加組TC明顯增加（P＜0.05）。體重維持組4個月前后HDL－C明顯的增加（P＜0.05），LDL－C明顯下降（P＜0.05），但體重增加組LDL－C沒有明顯改變。出院后4個月體重增加組TC、LDL－C明顯高于體重維持組（P＜0.05）。HbA1c 4個月前后，體重增加組和體重維持組都沒有明顯變化。

表2 兩組血壓、脂質代謝以及糖代謝變化（x±s）

3 討 論

雖然吸煙已經被認為是急性心肌梗死的重要危險因素之一，但是如能通過戒煙一年的話就可以使再梗死或者死亡的風險比持續吸煙者減少50%［6］。因此心肌梗死后的戒煙管理在冠心病的二級預防中極為重要，所以很多患者在接受戒煙指導后能夠持續戒煙。但近年來，有研究認為戒煙已成為體重增加的重要因素［5］，戒煙后體重增加的理由一般認為是下丘腦食欲中樞的活性增強增加了機體熱量的攝入，尼古丁代謝增加會使基礎代謝率下降，使機體能量產生蓄積［7］，隨之體重和臟器內的脂肪含有量也會增加，而臟器脂肪含有量的增加可以促進腫瘤壞死因子（TNF）的產生。有研究認為TNF不僅引起胰島素抵抗性，而且可以加速分解中性脂肪形成游離脂肪酸，從而加快了超低密度脂 蛋 白 （very low density lipoprotein，VLDL）產生［8，9］。也有研究認為臟器內脂肪含有量的增加可以產生過剩的血管緊張素使交感神經系統激活，導致血壓上升［10］。這與本研究在4個月后體重增加組DBP、TC、LDL－C明顯高于體重維持組的結論基本一致。

另外，據一項針對亞洲男子戒煙后一年半的血壓、脂質代謝和糖代謝變化的調查結果顯示，戒煙后體重增加1.3公斤以上（體重變化率2.3%）的調查對象與1.3公斤以下的調查對象相比，SBP、DBP、TC及空腹血糖（FPG）均有所升高。另一項針對日本男性戒煙一年后的血壓、脂質代謝和糖代謝變化的調查結果顯示，戒煙后體重增加1.8公斤（體重變化率2.7%）以上的調查對象與體重增加1.8公斤以下相比，SBP、DBP、TC、LDL－C、FPG明顯上升［11］。由此，在總結既往的研究之后建議把體重增加在3%以內作為一個急性心肌梗死患者在戒煙后體重增加的一個管理指標。

另一方面，通過體重（體重指數）增加的分析，認為體重增加組血壓升高和脂質代謝的變化是在短時間內完成的。原因是在過去的研究報告中戒煙后1年體重平均增加1.7公斤相比，本研究只用了4個月體重就平均增加了1.6公斤，體重的增加除了和戒煙有關外，還與急性心肌梗死患者不應進行高強度的運動和長時間的運動有關［12］。因此在急性心肌梗死的早期要通過多種方式綜合控制體重的增加。同時，本研究也提示在急性心肌梗死后戒煙患者出院后4個月的短期內已有血壓升高和脂質代謝的紊亂，說明戒煙后體重增加引起的血壓及血脂的治療還存在一定管理問題。因此，建議對心肌梗死患者進行戒煙指導的同時，藥物治療、食物療法、運動療法在戒煙后體重增加誘發冠心病危險因素加重的管理中也是非常有必要的。

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