兩種胰島素強化治療方案在2型糖尿病合并心肌梗塞患者中的比較

1.四川省攀枝花市中心醫院內分泌科 （四川 攀枝花 617067）

2.四川省攀枝花市中心醫院心內科 （四川 攀枝花 617067）

張燕燕1吳 軍2李春北1徐書濤1張啟誼1周莉娟1

·胸部疾病·

兩種胰島素強化治療方案在2型糖尿病合并心肌梗塞患者中的比較

1.四川省攀枝花市中心醫院內分泌科 （四川 攀枝花 617067）

2.四川省攀枝花市中心醫院心內科 （四川 攀枝花 617067）

張燕燕1吳 軍2李春北1徐書濤1張啟誼1周莉娟1

目的 比較三餐前短效+睡前中效胰島素(諾和靈R+諾和靈N)和三餐前速效和中效的預混胰島素(諾和銳30)的兩種胰島素強化治療方案在2型糖尿病合并心肌梗塞患者中的療效及安全性。方法 將41例入選患者隨機分成2組，比較兩組患者治療前后血糖達標時間、胰島素用量、低血糖發生率。結果 三餐前注射諾和銳30和三餐前注射諾和靈R +睡前注射諾和靈N這兩種方案的達標時間分別為16.6±5.2天和15.4±4.1天(P＞0.05)，低血糖發生率為9.5%和19.04%(P＜0.05)，日均胰島素使用量為50.5±6.1U和55.2±6.8U(P＜0.05)。結論 對于2型糖尿病合并心肌梗塞患者，三餐前速效和中效的預混胰島素的方案相比三餐前短效+睡前中效胰島素的方案低血糖發生率低，胰島素總劑量相對較小，病人使用的依從性強。

2型糖尿病；胰島素強化治療；安全性

糖尿病與心腦血管疾病是一組密切相關的疾病，糖尿病已被視為冠心病的等危癥，其導致心血管疾病的發生率和死亡率持續上升，在2型糖尿病患者的死亡中，最常見原因是急性冠脈綜合征[1]，故嚴格控制糖尿病合并心血管疾病患者的血糖水平至關重要。胰島素強化治療是臨床嚴格控制血糖的方法，目前常用的強化治療方案有三餐前注射短效胰島素和睡前注射中效胰島素，三餐前注射速效和中效的預混胰島素[2]，三餐前注射速效胰島素和睡前注射長效胰島素這三種方案。因后一種的醫療費用較高，本研究主要就前兩種胰島素強化治療方案在2型糖尿病合并心肌梗塞患者中的臨床療效和安全性進行比較。

1 資料和方法

1.1 研究對象 2013年1月至2014年3月在我院內分泌科和心內科住院的2型糖尿病合并心肌梗塞患者42例，年齡52～70歲，糖尿病診斷均符合1999年世界衛生組織的診斷標準，血糖控制不理想，空腹血糖≥11.0mmol/L，餐后2小時血糖或隨機血糖≥15.0mmol/L[3]。所有入選患者均通過心電圖和肌鈣蛋白等實驗室檢查證實為心肌梗塞，入選時均生命體征平穩，無嚴重血流動力學紊亂。28例患者在2周內進行了經皮冠狀動脈介入治療，14例患者進行藥物保守治療，經治療后血流動力學不穩定的患者予以剔除，入選的患者均生命體征相對平穩。

1.2 方法 所有入選者均停用既往降糖治療方案，將其隨機分入2個組，每組21例，分別為：第一組：三餐前短效+睡前中效(諾和靈R+諾和靈N)；第二組：三餐前速效和中效的預混胰島素(諾和銳30)。起始劑量為0.4～0.6u/kg/d，第一組胰島素分配比例為3∶2∶2∶3；第三組胰島素分配比例為2∶1∶2。此后根據血糖情況增減用量。每天監測空腹、三餐后2小時、睡前、凌晨3am血糖。以空腹血糖4.4～7.0mmol/L，餐后2小時血糖4.4～11.0mmol/L作為控制目標，血糖≤3.9mmol/L為低血糖。空腹及三餐后2小時的血糖均達標連續2天視為血糖控制達標。觀察兩組血糖達標所用時間、日均胰島素用量、低血糖發生率。

1.3 統計學處理 數據采用SPSS 16.0軟件進行統計學處理，其中計量資料采用均值±標準差(+s)表示，計簾資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組達標所用時間、日均胰島素用量、低血糖發生率

2 結 果

第一組的達標時間為15.4±4.1天，時間短于第二組的(16.6±5.2)天(P=0.099)，其中第一組中有4人發生低血糖，主要在夜間11∶00-凌晨3∶00的時間段，第二組中有2人發生低血糖，主要表現在晚餐后2小時的時間段，低血糖發生率分別為19.04%和9.5%(P=0.000)。第一組的日均胰島素用量為55.2±6.8U，高于第二組的50.5±6.1U(P=0.032)，見表1。

3 討 論

糖尿病是心血管疾病的獨立危險因素之一。老年人本身血管硬化，2型糖尿病患者往往又存在冠心病的多種危險因素，如肥胖，高血壓、脂代謝異常等，此外糖尿病患者以胰島素抵抗為基礎，存在高胰島素血癥、高血糖、血管內皮功能紊亂、炎癥反應、氧化應激、血液流變學的異常等，使糖尿病患者早期即可出現動脈粥樣硬化，且進展快。又加上糖尿病微血管病變、心肌病變及植物神經病變，引起心臟功能和結構改變，進而出現左室舒張順應性降低，收縮功能異常，當發生心肌梗死時，易發生心功能衰竭及心源性休克。糖尿病患者發生冠心病的幾率為非糖尿病者的2～4倍，急性心肌梗死時的死亡率較非糖尿病人高2～3倍[4,5]。

本研究顯示，三餐前短效+睡前中效胰島素的方案較三餐前速效和中效的預混胰島素方案達標時間短，但是低血糖發生率高，胰島素總劑量大，考慮可能的原因是短效胰島素的作用時間較長和夜間中效胰島素的作用有重疊，導致易在夜間11∶00-凌晨3∶00的時間段發生低血糖，此時間段患者處于睡眠狀態不易察覺，加之夜間迷走神經張力增加，心肌梗塞的病人易發生心跳驟停。而且胰島素總劑量大，長期使用后體重增加的副作用明顯，又會加重血脂紊亂、冠脈硬化程度。三餐前速效和中效的預混胰島素方案達標時間延長，但是低血糖發生率相對較低，而且主要在晚餐后2小時，容易預防。考慮出現的原因可能為：為了使第二天空腹血糖達標而增加了晚餐前胰島素劑量，導致晚餐后低血糖，這種情況可以讓病人調整晚餐進食量和三大營養物質的比例來使血糖達標。

綜上所述，三餐前速效和中效的預混胰島素的方案相比三餐前短效+睡前中效胰島素的方案低血糖發生率低，胰島素總劑量相對較小，病人使用的依從性強，故適用于大部分糖尿病合并心肌梗塞的病人。

[1] 張惠娟, 劉晟. 2-型糖尿病合并冠狀動脈病變的影像及臨床進展[J].中國CT和MRI雜志， 2011， 09(5)： 73-75.

[2] Boehm BO, Vaz JA, Biondsted L, et al. Long-team efficacy and safety of biphasic insulin aspart in patients with type 2 diabetes[J]. Eur J Int Med, 2004, 24: 496-502.

[3] American Diabetes Association. standards of medical care in diabetes-2012[J]. Diabetes Care, 2012, 35(suppl): S4一S63.

[4] 張惠娟, 劉晟. 2型糖尿病對冠心病粥樣硬化斑塊影響的CTA評價[J].中國CT和MRI雜志， 2012， 10(6)： 55-58.

[5] Cheung Nw, Wong Vw，Mclean M. The hyperglycemia: Intensive Insulin in infarction (HI-5)study: a randomized controlled trial of insulin infusion therapy for myocardial infarction[J]. Diabetes Care, 2006, 29: 765-770.

Comparison of Two Kinds of Intensive Insulin Therapy in Type 2 Diabetes Patients with Myocardial Infarction

ZHANG Yan-yan1, WU Jun2, LI Chun-bei1,et al., 1 The Endocrinology Department of Panzhihua Central Hospital, Sichuan Province； 2 The Cardiovascular Department of Panzhihua Central Hospital, Sichuan Province

Objective To compare the efficacy and safety of two kinds of intensive insulin therapy in type 2 diabetes patients with myocardial infarction: thrice preprandial injection of insulin Novolin R and injection of Novolin N at bedtime； thrice preprandial injection of premixed insulin aspart 30.Methods The 41 cases selected patients were randomly divided into two groups, compare the blood glucose level, therapeutic time, dosage of insulin and occurrence of hypoglycemia. Results Compare to thrice preprandial injection of insulin Novolin R and injection of Novolin N at bedtime； thrice preprandial injection of insulin aspart 30； the time for blood glucose control were (16.6±5.2)d and (15.4±4.1)d, P＞0.05；occurrence of hypoglycemia were 9.5% and 19.04%, P＜0.05； dosage of insulin were (50.5±6.1)U and (55.2±6.8) U, P＜0.05.Conclusion For type 2 diabetes patients with myocardial infarction, the treatment of thrice preprandial injection of premixed insulin aspart 30 compare to the treatment of thrice preprandial injection of insulin Novolin R and injection of Novolin N at bedtime is less occurrence of hypoglycemia, small total insulin dose, more patient compliance.

Type 2 Diabetes； Intensive Insulin Therapy； Safety

R587

A

2015-05-28

張燕燕，女，內分泌專業，主治醫師，主要研究方向為糖尿病、甲亢

張燕燕

DOI∶10.3969/j.issn.1009-3257.2015.03.010