關注老年人高血壓

北京大學深圳醫院 曲 環

關注老年人高血壓

北京大學深圳醫院 曲 環

有數據表明高血壓是威脅老年人健康的主要原因，65歲以上老年人中，超過50%的人群患有高血壓，1991年全國高血壓抽樣調查顯示，64-74歲人群高血壓患病率為41.9%，2000-2001年一項全國12省市人群的高血壓抽樣調查則顯示，64-74歲人群高血壓患病率為48.8%。

1 老年高血壓的臨床特點 (1)收縮壓增高，脈壓增大：老年單純收縮期高血壓(ISH)占老年高血壓的60%。隨著年齡增長，ISH的發生率增加，同時腦卒中的發生率急劇升高。老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關。(2)血壓波動大：血壓“晨峰”現象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多。老年人血壓波動大，影響治療效果，血壓急劇波動時，可顯著增加發生心血管事件的危險。(3)常見血壓晝夜節律異常：血壓晝夜節律異常的發生率高，表現為夜間血壓下降幅度＜10%(非勺型)或超過20%(超勺型)，導致心、腦、腎等靶器官損害的危險增加。(4)白大衣高血壓增多。(5)假性高血壓(pseudohypertension)增多，指袖帶法所測血壓值高于動脈內測壓值的現象(SBP高≥10mmHg或 DBP高≥15mmHg)，可發生于正常血壓或高血壓老年人。

2 老年高血壓的診斷標準 年齡在65歲及以上、血壓持續或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若SBP≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓(ISH)。

3 老年高血壓的管理 大量隨機化臨床試驗均證實無論收縮/舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療對老年患者均可減少心腦血管病的發生和死亡。現有的眾多證據一致表明，降壓可降低高齡高血壓患者卒中風險。高齡老年高血壓降壓治療可降低總死亡率和腦卒中的風險(HYVET研究)。老年高血壓患者的降壓目標為150/90mmHg以下，若能耐受可進一步降至140/90mmHg以下。對于80歲以上的高齡老年人的降壓目標值為150/90mmHg以下。老年患者的降壓治療應強調收縮壓達標，同事應避免過度低血壓。在能耐受治療的前提下，逐漸降壓達標，避免過快降壓。對于降壓耐受性良好的患者應積極進行降壓治療。

老年高血壓降壓藥物的選擇：目前常用的5類降壓藥均可以選擇使用。對于合并前列腺肥大或使用其他降壓藥血壓控制不理想的患者，ɑ受體阻滯劑亦可以應用，同事要防止體位性低血壓的發生。對于合并雙側頸動脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應慎重，不應過快、過度降低血壓。單純收縮期高血壓的患者治療有一定的難度。2013ESH/ESC指南推薦：老年患者，SBP≥160mmHg建議藥物(推薦等級I A)；≤80歲，SBP140-150mmHg，如耐受可用降壓藥物(推薦等級2b C)；≥80歲，SBP≥160mmHg，應降至150-140mmHg(推薦等級I B)。2014 JNC8指南推薦：≥60歲，SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg，啟動降壓藥物治療，治療血壓目標值為＜150/90mmHg(推薦等級I-A)。年齡≥60歲，如果藥物治療使SBP低于目標值(＜140mmHg)且耐受性較好、對健康和生活質量無不良事件發生，治療無需調整(專家意見)。

不同指南降壓目標及藥物比較，見表。

在世界各國的指南中均強調降壓藥物的聯合應用，尤其是復方單片制劑越來越受到臨床醫生的重視，其具有應用簡單，降壓效果好，依從性好，副作用小等特點，在老年高血壓患者中逐漸得到廣泛應用。2012年新型單片聯合制劑治療老年高血壓中國專家共識給出了在特殊老年高血壓患者中的應用及注意事項：

⑴ 對部分血壓形態特殊的老年高血壓患者，如短時血壓波動性較大、伴體位性低血壓或餐后低血壓、夜間血壓較低者，應根據患者情況謹慎采用單藥或SPC藥物治療，選擇適宜的藥物種類、劑量和給藥時間。治療中應嚴密監測患者的治療反應。

⑵ 對舒張壓＜60mmHg的單純收縮期高血壓(ISH)患者，降壓藥物和劑量選擇應參照收縮壓情況確定。收縮壓＜150mmHg，宜觀察，可不用藥物治療；收縮壓150-179mmHg，可謹慎給予小劑量降壓藥物治療。收縮壓≥180mmHg，則給予小劑量降壓藥物治療。降壓治療中應嚴密監測臨床癥狀和舒張壓下降的影響，如有必要或患者可以耐受可選擇SPC藥物治療。

⑶ 80歲以上高齡老年高血壓患者的降壓目標值為＜150/90mmHg。有心腦腎血管疾病的高齡患者，降壓治療應注意個體化，并密切關注降壓后的臨床表現。80歲以上老年患者目前無明確證據支持SPC起始治療；但如無禁忌癥，且經單藥治療血壓未達標的患者可應用SPC藥物治療。

⑷ 對SPC藥物中的任一成分存在禁忌證的患者不應使用。并存嚴重冠心病、雙側中-重度頸動脈狹窄或有腦缺血癥狀的老年患者應謹慎降壓，由于對降壓速度、降壓目標值有特殊要求，不建議采用SPC起始治療。重度腎功能減退(如估計腎小球濾過率＜30ml·min-1·1.73m-2)的老年患者不建議采用含噻嗪類利尿劑的SPC治療。

(5) 推薦單片聯合制劑藥物種類的選擇：RASI/利尿劑優先用于各級無禁忌證老年高血壓患者，特別是鹽攝入較多或鹽敏感性；并存糖尿病、肥胖或代謝綜合征；心房顫動；慢性心力衰竭；高容量負荷；難治性老年高血壓。RASI/CCB可優先推薦于并存動脈粥樣硬化性疾病的老年患者，包括穩定性冠狀動脈性心臟病(冠心病)；冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病等。

（曲環，女，醫學博士，副主任醫師，深圳市醫學會心血管病專業委員會委員，深圳市醫師協會心血管內科醫師分會理事，深圳市醫學會危重病專業委員會委員，廣東省醫師協會高血壓專業醫師分會，廣東省醫師協會心臟重癥醫師工作委員會委員。）

2015-04-10