CT腎集合系統及腎動脈聯合成像對復雜性腎結石行微創PCNL的術前評價*

1.廣州市番禺區石碁人民醫院放射科 （廣東 廣州 511450）

2.廣州醫科大學附屬第二醫院放射科 （廣東 廣州 510261）

3.廣州市番禺區中心醫院放射科 （廣東 廣州 511486）

4.廣東省佛山市南海區第五人民醫院放射科 （廣東 佛山 528211）

李 亮1譚理連2梁錦發3曾萬文4陳漢威3黃 益3李沛杰1陳麗顏1

·腹部疾病·

CT腎集合系統及腎動脈聯合成像對復雜性腎結石行微創PCNL的術前評價*

1.廣州市番禺區石碁人民醫院放射科 （廣東 廣州 511450）

2.廣州醫科大學附屬第二醫院放射科 （廣東 廣州 510261）

3.廣州市番禺區中心醫院放射科 （廣東 廣州 511486）

4.廣東省佛山市南海區第五人民醫院放射科 （廣東 佛山 528211）

李 亮1譚理連2梁錦發3曾萬文4陳漢威3黃 益3李沛杰1陳麗顏1

目的 探討CT腎集合系統及腎動脈聯合成像技術在復雜性腎結石微創PCNL術前評價的應用價值。方法 將復雜性腎結石行微創PCNL患者80例分2組：實驗組40例，常規術前檢查外，加作CT腎集合系統及腎動脈聯合成像技術檢查;對照組40例，術前只進行常規檢查。對比兩組手術時間、結石清除率及嚴重并發癥發生率。結果 實驗組與對照組手術時間分別為（75±30）min、（100±30）min，結石清除率分別為90%、82.5%，嚴重并發癥發生率分別為0、5%；結論 CT腎集合系統及腎動脈聯合成像技術能較好顯示結石與腎集合系統及腎動脈的解剖關系，對縮短復雜性腎結石微創手術時間、提高清除率和降低嚴重并發癥發生率有重要臨床意義。

復雜性腎結石；CT腎集合系統及腎動脈聯合成像技術；PCNL

目前對于腎集合系統及腎動脈的影像學檢查方法多種多樣，筆者曾初步研究證明有關腎集合系統及腎動脈聯合成像的技術方法可行，在同一幅(一期)圖像上同時提供腎集合系統及腎動脈的信息[1]。本文將進一步探討CT腎集合系統及腎動脈聯合成像技術作為復雜性腎結石行微創經皮腎鏡取石術(PCNL)術前評價方式的臨床作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2014年6月期間，應用微創經皮腎鏡取石術(PCNL)治療復雜性腎結石患者80例，實驗組40例，男26例，女14例，年齡32～67歲，平均年齡45歲，其中腎盂、腎盞多發結石32例，鹿角狀結石8例，結石最大徑2.1～6.4cm，平均3.7±1.3cm；排除中、重度腎功能不全者；對照組40例：男28例，女12例，年齡28～60歲，中位年齡44歲；其中腎盂、腎盞多發結石35例，鹿角狀結石5例，結石最大徑2.3～6.5cm，平均3.5±1.4cm。

1.2 CT掃描方案及圖像后處理 實驗組40例患者術前行CT腎集合系統及腎動脈聯合成像檢查，掃描方法如下：

檢查前半小時空腹飲純凈水500ml左右，充盈腸道及利尿，以及充盈膀胱。采用Philips 16排螺旋CT機，掃描范圍雙腎。先行平掃，層厚2mm，間隔1mm，螺距1.187.然后經右肘靜脈分2次注射對比劑行雙腎集合系統及腎動脈聯合成像掃描。第1次注射非離子型對比劑碘海醇(350mgI/ml)40ml，注射速率3ml/s，注射完后以相同速率注射20ml生理鹽水沖管；第1次注射后7.5分鐘，行第2次注射非離子型對比劑碘海醇(350mgI/ml)60～80ml，注射速率4ml/s，注射完后以相同速率注射20ml生理鹽水沖管。采用智能自動造影劑示蹤掃描技術，閾值部位設于膈頂層腹主動脈，閾值為100Hu。掃描參數：管電壓120，管電流250mAs，掃描層厚0.8mm，間隔0.4mm，螺距1.187。

將所得原始掃描圖像以最小層厚0.8mm、間隔0.4mm重建，并將重建圖像傳至Philips EBW4.5獨立工作站。對所有病例圖像分別采用最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和容積再現(volume rendering，VR)2種三維重建進行后處理，得到腎集合系統及腎動脈聯合成像資料，同一幅(一期)圖像上可同時觀察腎集合系統及腎動脈情況，在復雜性腎結石病例中，則可得到腎集合系統、腎動脈及腎結石三者空間解剖關系圖像。

1.3 微創PCNL穿刺通道的選擇 向泌尿外科醫師提供聯合成像圖像，顯示腎集合系統、腎動脈及腎結石三者的空間解剖關節，讓尿外科醫師參考，制定合理的穿刺方案，避開腎臟的血管密集區域及變異血管，使每個操作通道的取石功效最大化，達到以最少的操作通道數量，完成最多的取石工作，使因為穿刺造成的腎臟損傷最小化。

1.4 病例術后數據收集、統計學分析 對比研究2組病人的手術時間、結石清除率、術中及術后嚴重并發癥發生率。進行統計學分析處理，研究觀察2組病人是否存在差異性。收集各組資料，用統計學軟件SPSS13.0進行統計學處理，兩組手術時間用采用X-±S表示，采用方差分析。結石清除率、并發癥采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 40例行CT腎集合系統及腎動脈聯合成像檢查技術，38例均能清晰地顯示腎集合系統、腎動脈及腎結石的解剖關系，其中以MIP成像顯示最清楚，MIP腎冠狀切面圖像能顯示3級動脈分支，腎盂腎盞及復雜性腎結石形態清晰(圖1，2，3，4)。

2.2 兩組患者手術時間比較 實驗組40例平均手術時間(75±30)min，對照組40例平均手術時間(100±30)min，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組取石清除率比較 實驗組40例，有4例存在殘留結石，結石清除率90%，對照組40例，有7例存在殘留結石，結石清除率82.5%，兩組比較有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 兩組嚴重并發癥比較 實驗組40例，均無發生胸膜或結腸損傷、術中大量出血、術后感染或尿漏等嚴重并發癥；對照組40例，發生腎上盞結石PCNL入路損傷胸膜1例，術中大量出血需要輸血1例，無術后感染或尿漏等，嚴重并發癥發生率為5%，兩組比較嚴重并發癥發生率差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術時間比較

表2 兩組患者結石清除率比較

表3 兩組患者嚴重并發癥發生率比較

3 討論

復雜性腎結石是指鹿角形結石或伴有腎臟解剖結構及功能異常的多發性結石[2]。復雜性腎結石具有取石困難、手術中結石難以取凈和術后結石容易復發的特點，臨床治療的最終目標是盡可能地去除結石、抑制結石的復發控制尿路感染，最大程度地保護患腎的功能。隨著腔內技術的發展與完善，經皮腎鏡手術越來越頻繁地用于治療復雜性腎結石[3]。但如何提高復雜性腎結石清除率一直是臨床醫生面臨的一個難題，因此，術前更加詳細了解腎臟與周圍器官解剖關系、腎臟內部結構、結石分布狀況等是選擇最佳穿刺通道提高結石清除率的必備條件。另外，PCNL不可避免地會出現感染、出血、損傷鄰近組織器官等并發癥，且出血是主要并發癥之一[4，5]。有報道[6]指出PCNL術中術后大出血的概率為1.6%?，F在大多采用經改良的微創經皮腎取石術(mPCNL)并發癥有一定下降[7]，但風險仍然存在。還有研究[8]發現，30%的腎存在腎動脈變異。因而，在復雜性腎結石手術前通過影像學檢查全面評價腎結石的數目、分布、形態，腎動脈的解剖及變異，以及結石與腎動脈的空間關系，將有助于選擇最佳的手術入路，減少或避免腎動脈的損傷，對于手術的成功及并發癥的預防具有重要的意義。

目前PCNL常見的術前檢查方法有：腹部平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)、B超(BUS)、CT尿路造影(CTU)、磁共振成像(MRI)。其中，根據多層螺旋CT影像制定合適的PCNL入路通道是近來的熱點。CT尿路造影(CTU)是近年來新開展的影像學檢查手段。最全面的CT尿路成像方案是至少3種不同的圖像采集[9]：平掃、實質期、排泄期。CTU在診斷尿石癥方面具有其它影像學檢查難以比擬的高敏感性和特異性，不僅可獲得泌尿系統的多期橫斷圖像，還能通過原始數據的圖像后處理技術獲得三維圖像，對顯示結石、集合系統的空間位置非常直觀。上述方法中，均欠缺腎動脈方面資料，除DSA外，腎動脈CTA是獲取腎動脈圖像的較簡便方法[10]。CT腎集合系統及腎動脈聯合成像技術為一新的檢查方法，筆者通過前期實驗研究采用2次對比劑團注法進行16層螺旋CT腎集合系統及腎動脈聯合成像技術，實現在同一幅(一期)圖像同時顯示腎集合系統及腎動脈，成像效果良好。本方法為泌尿外科醫生提供更直接的腎動脈與腎集合系統及腎結石的信息，可更準確的預測手術效果、設計穿刺通道提供極大的幫助。我們通過CT腎集合系統及腎動脈聯合成像的術前評價方法，利用各種三維成像技術(MIP及VR成像等)，清晰顯示腎集合系統、腎動脈及復雜性結石的空間關系，使臨床醫生能形成一種三維立體空間模型，避免損傷正?；蜃儺惖哪I動脈。為臨床提供較以前更全面、更準確的術前評價，選擇最佳穿刺路徑提供有力的證據，減少術中及術后并發癥的發生。本次研究對象40例腎結石術前采用CT腎集合系統及腎動脈聯合成像技術協助定位，與術前未采用本成像技術協助定位的同期40例腎結石相比，手術時間縮短、結石清除率提高及嚴重并發癥發生率降低。

綜上所述，復雜性腎結石mPCNL術前采用多層螺旋CT腎集合系統及腎動脈聯合成像技術能較好顯示腎集合系統、腎動脈及結石的解剖關系，有利于mPCNL術前確定穿刺部位穿刺通道數目，對縮短手術時間，提高結石清除率，降低嚴重并發癥發生率有重要臨床意義，可提高復雜性腎結石的治療效果。預期CT腎集合系統及腎動脈聯合成像技術可成為腎結石術前評價方法的一種新選擇，并有待進一步研究。

[1] 李亮, 譚理連,陳漢威,等.16層螺旋CT腎集合系統及腎動脈聯合成像技術初步研究.中國CT和MRI雜志,2012,10(4):63-65.

[2] 吳階平. 吳階平泌尿外科學. 山東科學技術出版社. 2009, 4(上):811.

[3] 李遜.經皮腎鏡取石術的微創理念.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版). 2010.4(3):176-179.

[4] Stoller ML.Wolf JSJr.St Lezin MA Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneous nephrolithotomy.J Urol,1994152:1997-1981.

[5] Shaw G,Wah TM,Kellett MJ,et al.Management of renalvein perforation during a challenging percutaneous nephrolit- hotomy. J Endourol,2005,19:722-723.

[6] 乾慶鵬,張曉春,那彥群.經皮腎鏡取石術的并發癥與對策.臨床泌尿外科雜志. 2007.22(7):491-493.

[7] 張勇科,龍啟,陸乾輝.微創經皮腎鏡術治療復雜性腎結石.中國臨床實用醫, 2010,(12):68-69.

[8] Lerner,Lorib,Henrioues.et al.Interactive 3-dimensional computerized tomography reconstruction in evalua tion of the living renal donor.J Urol,1999,161(2):403-407.

[9] 袁飛,劉銀社,譯.CT尿路成像圖譜[M].天津.天津科技翻譯出版公司,2008:12-18.

[10]梁錦發,黃益,李亮,等. 多層螺旋CT腎動脈造影的臨床應用價值.罕少疾病雜志,2011,18(5):41-44.

The Evaluation before Operation of the Complex Renal Stone which Took Microtrauma PCNL with Renal Collecting System and Renal Artery Joint Image-forming of CT*

LI Liang1, TAN Li-lian1, LIANG Jin-fa3,et al.,1 Radiology Department of Shi Qi People's Hospital,PanYu District,GuangZhou City; 2 Radiology Department of The Second Affiliated Hospital Of GuangZhou Medical College,et al.

Objective To investigate the value in evaluation before microtrauma PCNL operation for complex renal stone patients who took the renal collecting system and renal artery joint image-forming technology of CT.Methods Divided patients of complex renal stone who took the microtrauma PCNL into 2 groups: test group:40 cases,except the conventional examination before operation,we still took the CT examination with the joint image-forming technology of renal collecting system and renal artery; contrast group:40 cases, only did the conventional examination before operation. To compare two groups’operation time, stone clearance rate and the incidence rate of serious complication.Results operation time of test group and contrast group is (75±30)min, (100±30)min,stone clearance rate is 90%, 82.5%,both groups’ incidence rate of serious complication is 0, 5%;Conclusion Renal collecting system and renal artery joint image-forming technology of CT can be clear to display anatomy relationship among stone, renal collecting system and renal artery,it has very important clinical significance in shortening time of complex renal stone’s microtrauma operation, raise the clearance rate and reduce the incidence rate of serious complication.

Complex Renal Stone; Renal Collecting System and Renal Artery Joint Image-forming Technology of CT; PCNL

R692.4

A

番禺區科技計劃資助項目（2011-z-03-44）

2015-03-26

李 亮，男，影像診斷專業，副主任醫師，主要研究方向：腹部CT影像診斷

李 亮

DOI∶10.3969/j.issn.1009-3257.2015.02.003