原發性膽囊癌的CT診斷（附12例報告）

1.清華大學醫院放射科 （北京 100084）

2.清華大學第二附屬醫院玉泉醫院放射科 （北京 100000）

要文娟1王 曦2毛永征2

·腹部疾病·

原發性膽囊癌的CT診斷（附12例報告）

1.清華大學醫院放射科 （北京 100084）

2.清華大學第二附屬醫院玉泉醫院放射科 （北京 100000）

要文娟1王 曦2毛永征2

目的 提高膽囊癌的CT診斷正確率。方法 回顧性分析12例經手術或活檢病理證實的原發性膽囊癌的CT影像學及臨床資料。結果 據CT影像分為腫塊型5例；壁厚型4例；結節型3例。伴有肝臟腫瘤直接侵蝕的6例；膽管擴張的6例；區域淋巴結增大的3例。結論 螺旋CT對膽囊癌診斷及分型有重要價值。

膽囊癌；體層攝影；X線計算機

原發性膽囊癌是最常見膽道惡性腫瘤，約占消化道惡性腫瘤的第6位[1-2,8]。由于早期無明顯臨床表現，不易早期發現和診斷。膽囊癌轉移早，多數患者在確診時已是晚期，預后比較差。本文收集我院2006～2013年來作CT檢查并經手術或活檢病理證實的資料較為完整的進行影像分析，以提高膽囊癌的CT診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 12例原發性膽囊癌患者，男5例，女7例，年齡32～68歲。臨床表現主要有上腹部不適、疼痛8例，背部疼痛2例，黃疸3例，體重減輕、食欲不振5例，膽囊區觸及腫塊3例。12例中手術11例，術中穿刺活檢1例，病例檢查報告均為腺癌。

1.2 檢查方法 所用設備為西門子Somatom型及美國GE prospeed SF全身螺旋CT機，檢查前禁食4～6小時，掃描前5分鐘口服2%的泛影葡胺800～1000毫升，選用非離子型對比劑碘海醇100ml，經肘靜脈高壓注射器注射，所有病例均經螺旋CT平掃及多期動態增強掃描，并進行MPR、MIP及CPR等后處理。

1.3 影像學分析、判定標準與病理對照 所有病例由資深CT醫師按統一判定標準閱片，意見不同時以2位醫師意見一致為準。依據CT影像學表現，將膽囊癌分為3型[3]。腫塊型：病灶直徑≥3cm，形態呈腫塊者；結節型：病灶直徑＜3cm，形態呈結節者；壁厚型：膽囊壁局限或彌漫不規則增厚，囊壁厚度＞3.5mm者。并分析原發灶形態、密度、強化特點、是否合并結石、局部浸潤以及區域淋巴結轉移和遠處轉移等。將病變的影像學表現與術中所見及大體病理進行對照分析。

2 結 果

2.1 CT表現 ①直接征象：12例中腫塊型5例，表現為膽囊區較大的不規則軟組織塊影, 邊緣模糊，呈等或稍低混雜密度，膽囊大部或全部被腫塊填充(圖1)；壁厚型4例，表現為膽囊壁呈局限性或彌漫性不規則增厚，內壁不光整(圖2)；結節型3例，表現為起自于膽囊壁，突向腔內的結節狀或乳頭狀軟組織影，表面欠光整，單發或多發，以廣基底附于囊壁伴周圍囊壁浸潤增厚(圖3)。三期增強掃描特點：動脈期及延時期病灶密度多高于正常肝臟，門脈期等于或高于正常肝臟，有“快進慢出”的強化特點(圖4-6)。②間接征象：12例中6例伴有膽囊周圍肝實質及肝方葉癌腫直接侵蝕表現為膽囊窩周圍脂肪間隙消失，相鄰肝實質內邊界不清低密度區，增強后侵蝕區顯示更清晰；肝右葉轉移灶1例，表現為肝實質內大小不等、形態不規則多發低密度影，增強后呈典型“牛眼征”改變；3例伴有胰周、腔靜脈周圍及其前方淋巴結增大，手術證實區域性淋巴結轉移增大；6例伴有肝內外膽管不同程度的擴張；合并膽囊結石6例；合并慢性膽囊炎1例，表現為膽囊壁較明顯彌漫性增厚。

2.2 CT診斷結果 正確診斷的10例，誤診2例，其中一例誤診為慢性膽囊炎，一例誤診為肝癌。

2.3 手術和病理 12位患者均于CT檢查后2～3周內行手術治療，病理組織學分型均為腺癌。4例壁厚型膽囊癌大體病理表現為膽囊壁彌漫或局限性增厚、質硬；3例結節型膽囊癌大體病理表現為膽囊腔內灰白質硬結節呈菜花狀或乳頭狀，無蒂；5例腫塊型膽囊癌大體病理表現為質硬腫塊占據整個膽囊腔或取代膽囊，腫塊內可見壞死。5例膽囊腔內或腫塊內可見結石；肝、胰、胃、十二指腸、結腸肝曲等受侵分別為6、1、1、2、1例；3例于肝門區、門腔靜脈間、胰頭周圍、腹主動脈旁淋巴結轉移；肝轉移3例；腹膜和大網膜轉移1例。

3 討 論

膽囊癌約占全身惡性腫瘤0.5%～5%，約占消化系統惡性腫瘤的第6位。本病多見于60～70歲老年人，男女之比約1∶3，多數患者合并有膽囊結石、膽囊炎。本組12病例合并膽囊結石、膽囊炎7例，占58.3%。由此可見膽囊結石、膽囊炎與原發性膽囊癌有密切關系。膽囊癌多起源于膽囊底部和體部，其組織病理學90%為腺癌，其他未分化癌、鱗狀上皮癌和混合癌等均少見，本組12例全為腺癌。

圖1 腫塊型膽囊癌：CT增強掃描動脈期，腫塊（白箭頭），肝內轉移（黑箭頭）。圖2 壁厚型膽囊癌：CT增強掃描動脈期，膽囊壁呈局限性不均勻增厚（白箭頭）。圖3 結節型膽囊癌：CT增強掃描動脈期，突向腔內的結節狀或乳頭狀軟組織影（白箭頭），膽囊窩周圍脂肪間隙模糊，密度增高，提示病變侵蝕膽囊窩周圍組織（黑箭頭）。圖4-6為同一患者，男性，32歲，分別為增強動脈期、增強平衡期和矢狀位重建圖像，手術病理證實為膽囊腺癌。膽囊底部以廣基底附于囊壁伴周圍囊壁浸潤增厚，突向腔內的結節狀或乳頭狀軟組織影,病灶邊緣模糊，增強掃描病變明顯強化并持續至平衡期（白箭頭），矢狀位重建圖像示局部膽囊壁凹陷（白箭頭）。

膽囊癌臨床癥狀取決于病變的部位和浸潤的深度。早期無特異性癥狀，臨床癥狀常類似慢性膽囊炎或膽石癥，而慢性膽囊炎和/或膽石癥常與膽囊癌并發。臨床多通過超聲和CT檢查發現病灶，近幾年來，隨著螺旋CT普遍使用，對膽囊癌的術前診斷有了顯著的提高。膽囊癌常伴隨一些間接征象，鄰近肝實質浸潤、淋巴結轉移、肝內外膽管擴張、肝內轉移和直接侵犯鄰近組織等。陳振華等[4]報道26例膽囊癌患者中19例顯示肝臟直接受侵，約占73%。本組12例中6例顯示肝臟直接受侵。多排螺旋CT掃描速度快，層面薄，軟組織分辨率高，結合動態增強以及三維重建技術，有利于顯示這些間接征象。

膽囊癌形態上分型為：腫塊型，結節型，壁厚型，不易歸類的為混合型。腫塊型最多見見，結節型次之，壁厚型最少見。本組腫塊型多見，占41.7%，與文獻報道相似。膽囊癌的三個類型的CT影像學結果是動態變化的，在不同的發展階段可能是相互重疊或轉換的。比如說壁厚型和結節型隨著發展可以在膽囊區形成巨大腫塊，同時以直接侵犯、肝內轉移、淋巴播散等不同方式進展[5]。膽囊息肉樣病變亦可轉化為膽囊癌，筆者報道病例中一例就屬于這種情況，所以對較大膽囊息肉樣病變需要嚴密追隨觀察。

膽囊癌的鑒別診斷：①壁厚型主要與慢性膽囊炎、黃色肉芽腫性膽囊炎鑒別，慢性膽囊炎囊壁多數呈均勻一致性增厚，為雙邊或多邊，增厚程度較輕，囊內壁光滑，無結節狀改變，增強整個囊壁呈環形均勻一致性輕度強化，但病變早期鑒別較為困難。黃色肉芽腫性膽囊炎囊壁可為不均勻增厚，影像學上易誤診為膽囊癌，但其增厚的膽囊囊壁內可見低密度結節灶，增厚的囊壁增強呈環形強化和“夾心餅干征”[6]，壁內單發或多發低密度結節，粘膜線一般完整或大部分完整。②結節型需與膽囊息肉和乳頭樣腺瘤鑒別，前者血供豐富，明顯均勻或不均勻強化，壁常呈不均勻增厚；后者病灶小，膽囊壁光滑，但若短期內迅速增大應考慮惡變。③膽囊壁增厚型膽囊癌還需與膽囊腺肌癥鑒別。

臨床上CT檢查對膽囊癌的診斷及早期診斷有非常重要的意義：①螺旋CT增強掃描可發現膽囊腔內強化的腫塊及不規則增厚的膽囊壁的強化等特征性表現，大大提高了膽囊癌的早期診斷的正確率。②螺旋CT增強掃描可以清楚顯示膽囊癌的原發病變和腫瘤擴散范圍，對于膽囊癌的早期發現和臨床分期、指導制定治療方案以及判斷預后均有重要意義[2]。但是我們不能忽視超聲檢查，B超檢查簡便無損傷可反復使用其診斷準確率高[7]，應為主要檢查方法。

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[3] 余紅勝, 沈又利, 吉六舟.膽囊癌的CT診斷及誤診分析[J].中國醫學計算機成像雜志,2011,17（1）:49-53.

[4] 陳振華, 雷武平.膽囊癌的MSCT診斷價值[J].罕少疾病雜志,2011,18（4）:4-6.

[5] 盧延,孔慶文,田宗皎,等.膽囊癌的CT診斷[J].中華放射學雜志,1994,28(2):97-99.

[6] 寧尚峰,廖玲.黃色肉芽腫性膽囊炎的CT診斷[J].中國醫學計算機成像雜志,2008,14:39-42.

[7] 劉曉平,李寶金,王少發,等.原發性膽囊癌診治的若干問題探討[J].罕少疾病雜志,2005,12（4）:18-20.

[8] 陳維亮,李善杰. MRI對膽囊癌診斷、腫瘤分期及鑒別診斷價值[J].中國CT和MRI雜志,2014,8（2）：34-36.

CT Diagnosis of Primary Gallbladder Carcinoma (Report of 12 Cases)

YAO Wen-juan1, WANG Xi2, MAO Yong-zheng2. 1 Department of Radiology, the Hospital of Tsinghua University,Beijing 100084,China; 2 Department of Radiology ,d the Second Affiliated Hospital of Tsinghua University,,Beijing 100000,China

Objective To improve the exactitude of CT diagnostic method of gallbladder carcinoma.Methods The CT and clinical data of 12 cases of gallbladder carcinoma which confirmed by operation and pathology were analyzed retrospectively. Results The major CT findings were classified as follows: mass 5 cases; thickened wall 4 cases; intraluminal nodules 3 cases.Associated features included direct hepatic invasion 6 cases; bile duct dilatation 6 cases and enlarged lymph mode 3 cases.Conclusion Spiral CT had important value in the diagnosis and preoperative staging of gallbladder carcinoma.

Gallbladder Carcinoma; Tomography; X-ray Computed

R735.8；R814.42

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2015.04.008

2015-07-08

要文娟，女，臨床醫學專業，主治醫師，主要研究方向：腹部疾病的影像診斷

要文娟