雷公藤多甙聯合糖皮質激素治療Graves眼病的療效觀察

羅 嘉，黃 佳，葉 茂

(湖北省恩施州中心醫院內分泌科，湖北 恩施 445000)

雷公藤多甙聯合糖皮質激素治療Graves眼病的療效觀察

羅 嘉，黃 佳，葉 茂

(湖北省恩施州中心醫院內分泌科，湖北 恩施 445000)

目的 觀察雷公藤多甙片聯合糖皮質激素治療Graves眼病(Graves ophthalmopathy，GO)的療效。方法 甲狀腺功能已控制正常的GO患者50例，按隨機數字表法分為觀察組28例和對照組22例。兩組患者均給予甲強龍沖擊治療，之后觀察組患者繼予中小劑量醋酸潑尼松片(30 mg/d)聯合雷公藤多甙片(15 mg，tid)治療，對照組給予足量醋酸潑尼松片1 mg/(kg·d)治療，兩組療程均為16周。比較兩組GO療效及1年后復發率。結果 兩組治療總有效率差異無統計學意義(P> 0.05)。1年后觀察組GO復發率及不良反應明顯低于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。結論 雷公藤多甙聯合中小劑量醋酸潑尼松片治療GO復發率低，副作用少，優于單用足量醋酸潑尼松片。

Graves眼??；糖皮質激素；雷公藤多甙

Graves眼病(Graves ophthalmopathy，GO)是Graves病最常見和最重要的甲狀腺外表現。目前認為GO是一種多系統自身免疫病，?？杀憩F為突眼、眼眶組織水腫、球結膜炎、眼瞼攣縮、眼球活動度下降以及畏光、流淚、復視、視神經病以致視力下降?；顒有訥O可嚴重影響患者的生活質量，3%～ 5%的患者可威脅視力，且治療往往不能令人滿意。目前中、重度GO的治療臨床上常選用免疫抑制治療(糖皮質激素)、眼眶放療、眼眶減壓手術等療法[1～4]。歐洲Graves小組推薦糖皮質激素應作為活動性中重度GO患者的一線治療，但其副作用大，且停藥后癥狀易反復。雷公藤多甙是中成藥免疫抑制劑，副作用較少，我科采用糖皮質激素聯合雷公藤多甙片治療GO效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年1月我院內分泌科住院部甲狀腺功能控制正常的活動性GO患者50例，均符合Graves病診斷標準[5，6]，眼病達到ATA分級III級以上[7]，按照Graves眼病臨床活動度評分(CAS)均≥4分，就診前未接受過免疫治療，除外其他可致突眼的眼疾，且均無嚴重心肝腎疾病或其他合并癥。將患者按隨機數字表法分為觀察組28例和對照組22例，其中觀察組男9例，女19例，年齡(46.23±12.17)歲，病程(7.2±3.2)月；對照組男7例，女15例，年齡(48.31±12.6)歲，病程(7.1±3.1)月。兩組患者性別、年齡、病程及治療前CAS分值等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均簽署治療方案知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均先予4天的靜滴大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液(廠家：比利時法碼西亞普強制藥廠)500～1000 mg/d沖擊治療。之后觀察組口服6周中小劑量醋酸潑尼松片(廠家：浙江仙居制藥廠)，先30 mg/d，繼以6周20 mg/d，之后4周的10 mg/d，與此同時，每次聯用雷公藤多甙片(廠家：黃石飛云制藥廠)15 mg每次，3次/天。對照組予以大劑量醋酸潑尼松片(廠家：浙江仙居制藥廠)1 mg/(kg·d)口服至第5周，逐漸減量(每周減5 mg)，至第16周停藥。

1.3 觀察指標 ①臨床活動性評分[8]如表1所示，評分項目每一項1分，共10分。以減分率評價療效，減分率=(治療前CAS評分-治療后CAS評分)/治療前CAS評分×100%，減分率≥50%為顯效，≥20%為有效，< 20%為無效。②分別于治療前后由同一醫生采用用同一突眼計測定突眼度，每周一次。突眼度降低2 mm或以上為顯效；降低1 mm為有效；否則為無效。③綜合療效判定：將臨床活動性評分以及突眼度作為綜合判定療效的標準，若兩者有矛盾時，以突眼度測定為準?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。④安全性：記錄甲強龍沖擊中發生的所有不良反應。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件包對數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

表1 Graves眼病臨床活動性CAS評分法

2 結果

2.1 兩組療效及復發率比較 2組患者治療后臨床癥狀均有所改善，但兩組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者CAS評分較治療前均有明顯改善，差異有統計學意義(P< 0.05)，但治療后兩組間CAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。1年后隨訪，觀察組復發率明顯低于對照組(P< 0.05)。

表2 兩組患者治療前后臨床效果、復發率比較

*與治療前比較，P< 0.05

2.2 兩組不良反應比較 觀察組8例分別出現體重增加、血糖升高、血壓升高、上腹不適等，不良反應發生率28.6%；對照組15例分別出現體重增加、多毛、上腹不適、血糖升高、血壓升高、肝轉氨酶升高等，不良反應發生率為68.2%。兩組不良反應發生率比較，差異有統計學意義(χ2=11.26，P< 0.05)。

3 討論

GO也被稱為甲狀腺相關性眼病，是一種特發性的淋巴細胞性眼眶炎癥，是最常見的自身免疫性甲狀腺毒癥的甲狀腺外表現。其病理基礎是早期眶后組織淋巴細胞浸潤，主要是T細胞。自身免疫性T淋巴細胞(CD4+)識別甲狀腺，眶內組織及眼球外自身抗原并與其受體結合而被激活，從而表達TSH受體和產生促炎性分子和細胞外基質，被認為是中心環節。這一免疫反應是通過進一步加劇介導細胞免疫Th1細胞浸潤，并激活B淋巴細胞，肥大細胞和巨噬細胞，最終導致Th1型炎癥細胞因子IL-1，2和TNF-α，IF-γ和TNF，透明質酸酶[9]等的釋放，從而產生各種抗體。這些細胞因子，尤其IF-γ，IL-1是球后成纖維細胞產生葡胺聚糖的強烈刺激因子，同時刺激成纖維細胞分化成成熟脂肪細胞，使眶后脂肪組織容量增加而導致突眼。此病不僅影響患者容貌，還常伴有復視、畏光流淚、眼部脹痛、眼球活動障礙等癥狀，甚至導致角膜潰瘍、視神經受損而影響視力，是治療難點之一。

目前對GO的治療方法有多種，但尚無滿意的治療方案。傳統治療如免疫抑制劑糖皮質激素被廣泛應用于臨床。歐洲Graves小組推薦活動性中重度GO患者糖皮質激素應作為一線治療[10]。其具有抗免疫作用，可以抑制機體過強的免疫反應，使組織充血水腫狀態如眼瞼水腫，結膜水腫以及結膜充血等療效明顯，但是對突眼、復視、上眼瞼退縮等因增生導致的臨床癥狀療效不佳。同時由于其明顯全身副作用如藥源性腎上腺皮質機能亢進、誘發糖尿病、電解質紊亂等，當減少藥物劑量時復發概率大，所以甲亢浸潤性突眼這一臨床難題目前還沒有得到很好的解決。

雷公藤是衛矛科植物雷公藤的全株，又叫紫金藤、斷腸草、男蛇根等，性苦、寒。功效為除濕祛風、通絡活血、消腫止痛、解毒等。雷公藤多甙為其主要活性成分，有“中草藥激素”之稱。其主要藥理作用為抗炎、免疫調節作用、抗菌及抗腫瘤作用等，被廣泛用于腎小球腎炎、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎等自身免疫性疾病的治療。類固醇有效的疾病，多可用雷公藤替代，耐藥的情況發生少，且驟然停藥無反跳現象。雷公藤多甙對細胞和體液免疫均有抑制作用[11～13]。雖然其抗免疫作用不如糖皮質激素強，但無抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的作用[14]，并且兩藥聯用具有協同性以及互補性，同時減少藥物使用劑量，避免糖皮質激素副作用的發生。

本研究發現，觀察組采用中小劑量糖皮質激素聯合雷公藤多甙治療，其總有效率為67.9%，表明中小劑量糖皮質激素聯合雷公藤多甙治療GO可獲得較好的臨床緩解，且其近期臨床效果與大劑量糖皮質激素沖擊治療GO相當，臨床癥狀以及突眼度均有所改善，但不良反應發生率低，1年后隨訪復發率低。

綜上所述，中小劑量醋酸潑尼松聯合雷公藤多甙治療GO不僅能達到臨床緩解，又減少藥物各自的不良反應，積極改善患者的生活質量，值得臨床推廣。

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The observation of curative effect of glucocorticoids combined with Glucosida Tripterygii TOTA in the treatment of Graves’ ophthalmopathy

LUO Jia，HUANG Jia，YE Mao

(Department of Endocrine，Enshi Central Hospital，Enshi 445000，China)

YEMao

Objective To observe the effect of glucocorticoids combined with Glucosida Tripterygii TOTA in the treatment of Graves ophthalmopathy(GO).Methods Fifty GO patients were randomly divided into observation group(n= 28)and control group(n= 22)according to the mantissa of their admission number.The both groups took antithyroid drugs to keep the thyroid function in the normal range.After a pulse therapy of high-dose of methylprednisolone sodium succinate，the observational group was treated with small to medium dose of prednisone acetate tablets(30 mg/d)combined with Glucosida Tripterygii TOTA while the control group was treated with sufficient prednisone acetate tablets [1 mg/kg·d].The course of treatment was 16 weeks.The curative effects and recurrent rate were compared between the two groups.Results There were no significant differences in total effectiveness between the two groups.After 1 year，the rate of recurrence and adverse reactions were significantly lower in the observation group than that in the control group(P< 0.05).Conclusion Side-effect and recurrent rate of Glucosida Tripterygii TOTA combined with small dose of prednisone acetate tablets are less than that of single high dose of prednisone acetate tablets in the treatment of GO.

Graves ophthalmopathy；Glucocorticoids；Glucosida Tripterygii TOTA

葉 茂

R581.1

A

1672-6170(2015)05-0174-03

2015-01-26；

2015-05-31)