冠脈CT血管造影對冠脈臨界病變血管狹窄程度的評價

陳同生 張慎和 張純燕 張立華 王紅梅 陳子徍

冠脈CT血管造影對冠脈臨界病變血管狹窄程度的評價

陳同生 張慎和 張純燕 張立華 王紅梅 陳子徍

目的:評價冠脈CT血管造影(CTA)在診斷冠脈臨界病變血管狹窄的準確性。方法回顧性分析以選擇性冠狀動脈造影(CAG)診斷入組，證實至少有1支或多支冠脈某一階段狹窄50%～70%的患者72例，其中34例為前降支單支病變，38例為多支病變。所有病例2～3周內進行冠脈CTA檢查，CTA和CAG檢查結果分別由2名高年資質醫生進行測量。以CAG為金標準，測量CTA的靈敏度、特異性、陽性、陰性預測值，并統計分析。結果以CAG結論為標準，冠脈CTA診斷冠脈臨界病變血管狹窄程度的陽性預測值、陰性預測值、敏感度及血管狹窄程度的特異度分別為87.3%、93.9%、90.9%、89.3%，兩種檢查方法在診斷冠脈臨界病變狹窄差異無統計學意義(P＞0.05)。結論冠脈CTA與CAG在測量冠脈臨界病變血管狹窄的相關性強，可較準確測量臨界病變的狹窄程度，并對斑塊作出定量分析，對斑塊定性也有一定價值，因此冠脈CTA可作為冠脈臨界病變常規診斷、治療后隨訪的首選方法。

冠脈CT血管造影;急性冠脈綜合征

在心血管病的臨床治療研究中，通常將血管造影直徑法測定冠脈狹窄程度50%～70%的病變稱為冠狀動脈臨界病變，該階段血管病變是冠狀動脈粥樣硬化發展的特定階段［1］。研究證明急性冠脈綜合征(ACS)60%～70%患者發病時符合冠狀動脈臨界病變，其主要病理因素是動脈硬化的血管內膜發生病理改變，形成軟斑塊或混合型斑塊，造成管腔狹窄，同時部分斑塊破裂并發血栓形成，導致相關病變冠狀血管完全或不完全閉塞而發病［1］，臨床上對早期發現冠脈臨界病變、判斷血管狹窄程度具有重要意義，雖然臨檢方法較多，如選擇性冠狀動脈造影(CAG)、血管內超聲(IVUS)、光層相干斷層顯像(OTC)、FFR等方法，雖然比較準確，但多是有創檢查或價格昂貴不太適于應用于臨床。本課題應用冠脈CT血管造影(CTA)檢測冠脈臨界病變血管，通過選出的符合條件的病變血管測定其狹窄程度并與CAG相比較，分析其敏感性、特異性、準確性，評估冠脈CTA在檢查冠脈臨界病變中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例由2010年6月至2014年7月來衡水市中醫醫院心內科就診患者中篩選，符合條件的冠脈臨界病變患者72例，前降支單支病變34例，其中男18例，女16例;年齡41～73歲，平均年齡60.1 歲;多支病變38例，其中男22例，女16例;年齡43～76歲，平均年齡63.4歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準:冠脈臨界病變:CAG直徑法測定狹窄程度50%～70%。

1.2.2 納入及排除標準:納入標準:冠脈CAG顯示左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈主干至少一支冠狀動脈某一階段血管狹窄程度直徑測量30%～70%冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者，并對管徑≥1.5 mm的冠脈進行分析。排除標準:碘過敏者，頻發室早、室速，冠狀動脈旁路移植術后，Q波性心肌梗死，臨床病情不穩定者，腎功能不全，先天性心臟病等疾病的患者。

1.3 評估方法

1.3.1 CAG檢查:CAG檢查應用INNOVA 2100數字平板心臟型血管造影機，對比劑采用歐乃派克350 mg/ml，使用seldinger法經股動脈穿刺，選用適合的導管，分別對冠狀動脈行左、右冠狀動脈造影，每一血管常規取左前斜45°、右前斜30°及頭腳軸狀位投影，裸眼目測觀察心外膜下冠狀動脈病變支數及狹窄程度，利用量化冠狀動脈造影(QCA)評估冠狀動脈狹窄程度并進行準確的病變定位(測量病變部位斑塊至標記部位如冠脈竇口或分叉部位的距離)。計算狹窄率。

1.3.2 冠狀動脈CT成像:設備應用256層螺旋CT，采用回顧性心電門控技術。掃描前進行呼吸訓練，患者仰臥位，按照標準位置放置心電導聯線，患者心率在80次/min以下且心律整齊。掃描自氣管隆突下1 cm至心臟膈面下1.5 cm，以流速為5.0～5.5 ml/s經肘前靜脈注入對比劑歐乃派克，總量70～90 ml。選取升主動脈為興趣區，觸發閾值110 Hu，囑患者屏息后進行掃描，處理軟件自動從掃描獲得原始容積數據，進行多相位圖像重建并選取圖像質量最佳的心動周期，進行曲面重組(CPR)、多平面重組(MPR)和容積再現(VR)。將CT圖像按冠狀動脈主支分為10節段［8］，分別為右冠狀動脈的RCA1、RCA2、RCA3，左冠主干(LM)、左前降支(LAD1、LAD2、LAD3)、回旋支(CX1、CX2、CX3)，對管徑≥1.5 mm的冠脈進行分析。血管狹窄的評價率采用目測直徑法，即血管狹窄的程度=(狹窄段近心端正常血管直徑－狹窄處直徑)/狹窄段近心端正常血管直徑×100%［9］。按照CAG定位數據進行相同投照位置的斑塊定位，確保所觀察的為同一病變部位。斑塊觀察:以MPR方式顯示斑塊長軸完成斑塊長度測量，在該階段血管垂直方向顯示斑塊橫斷面，完成斑塊CT值測定。圖像質量要求達到1級:血管顯示良好、邊界清楚，無臺階狀偽影或中斷。

1.4 狹窄率的評估CTA與CAG的狹窄率分別由2名影像科醫師在冠狀動脈CTA診斷方面有5年以上經驗的放射科醫師進行冠狀動脈病變及狹窄程度的評估觀察所得。冠脈狹窄的評價采用目測直徑法，直徑狹窄率=(1－狹窄部位現存管徑/正常參照部位管徑)×100%，正常參照管徑即為狹窄部位近心端與遠心端之正常冠脈管徑的平均值，冠脈狹窄程度分級［10］:無狹窄(0)，輕度狹窄(＜50%)，中度狹窄(50%～75%)，重度狹窄(76%～95%)，閉塞(＞95%)。同時予以評分:輕度:＜50%計4分;中度50%～75%計6分;重度:＞75%但未閉塞計8分。

1.5 統計學分析應用SPSS 11.5統計軟件，計量資料以±s表示，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義;一致性檢驗:兩位診斷醫師對血管狹窄程度的判斷即CTA與CAG測量的一致性，采用kappa值來表示，kappa值≥0.8為兩者一致性較好，0.8≥kappa值≥0.4兩者一致性一般，0.4＞kappa值兩者一致性較差。以CAG所測狹窄率為“金標準”，分別以50%、70%為判斷血管狹窄程度的邊界值，判斷并計算CTA的靈敏度，特異度，陽性預測值，陰性預測值。

2 結果

2.1 CAG評價冠狀動脈狹窄程度評分及病例數72例患者中，涉及冠狀動脈臨界病變血管共計133支。前降支34支，左回旋支25支，右冠狀動脈32支。兩支病變的22例，三支病變16例。見表1。

表1 CAG評價冠狀動脈狹窄程度評分及病例數例

2.2 CAG與冠脈CTA診斷冠脈臨界狹窄程度結果比較冠脈CTA顯影與冠狀動脈造影一致性判定的50%～70%狹窄共117段，冠狀動脈造影判定≤50%的狹窄共2段，CTA為4段;其中冠脈CTA顯影≥70%為7段。見表2。

表2 CAG與冠脈CTA診斷冠脈臨界狹窄程度結果比較例

2.3 CTA評價冠狀動脈臨界病變的價值以冠狀動脈造影結果為標準，CTA評估冠脈臨界病變的敏感度90.9%，特異度89.3%，陽性預測值87.3%，陰性預測值93.9%，兩種方法差異無統計學意義(P＞0.05)，CTA與CAG在冠狀動脈狹窄性病變的診斷上具有較好一致性(kappa值≥0.75)。見表3。

表3 CTA評價冠狀動脈臨界病變的價值

3 討論

ACS屬冠心病急癥之一，特點是最不穩定、具有極大的風險性，占冠心病50%以上。急性冠脈綜合癥的發生與冠脈臨界病變密切相關［1，2］。文獻報道60%～70%ACS發生時冠脈僅輕中度狹窄［3－5］，一項多中心前瞻性隊列研究［6］，入選CAG定義的1 343例臨界病變患者，結果顯示這些患者在12個月內心血管不良事件發生率達到10.9%，因此需要重視臨界病變的準確診斷以及能夠在此階段識別不穩定性斑塊，對避免不良心血管事件的發生將具有重要意義［7］，國外學者通過對急性心肌梗死(AMI)發生病例1年內的CAG做回顧性分析，結果顯示AMI發生前近六成多的冠脈病變血管CAG大多數表現為中度狹窄［8］，考慮是血管內不穩定性斑塊發生病理變化進而導致血栓形成，促成血管急性閉塞而發病。

通常認為冠脈臨界病變，是指CAG顯示狹窄程度為50%～75%的病變［9］，臨床中約占CAG檢查發現的30%［10］是冠狀動脈粥樣硬化進展的一個階段，所以及時檢測該階段臨界病變中的不穩定性斑塊，對防治ACS將具有重要意義。

目前檢測方法包括血管內超聲(IVUS)、光層相干斷層顯像(OTC)、FFR，CAG是評估冠脈狹窄的標準，但CAG是一種有創性檢查，而且還有一定的風險性，如:血管內膜的損傷、假性動脈瘤的形成等并發癥。近年來，CTA在冠脈臨界病變診斷中得到廣泛應用。多層CT問世以后，其實現了小于0.4 mm的空間分辨率，能對冠狀動脈血管細微的病變進行成像，冠脈CTA成像中運用MIP、MPR和VR等重組技術，對冠脈血管某一階段不同角度、管壁內外等情況分析研判并對血管狹窄率進行評估，進而提高了冠脈CTA對血管狹窄診斷的精確性，研究中發現冠脈CTA與CAG之間的狹窄率有很高的相關性，靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值也較高。高的靈敏度不容易漏診，高的陰性預測值(70%～50%狹窄率為93.9%)提示陰性結果真實可靠，可以避免進一步的冠狀動脈造影檢查。本研究中血管CTA檢查為重度狹窄，而CAG評估為中度狹窄;同時也有經血管CTA檢查為中度狹窄率，兩CAG檢查為輕度，提示CTA存在過高估計狹窄程度可能，CTA觀察診斷時，由于彌漫的不規則的高密度鈣化影對管腔的部分遮蓋，導致對管腔狹窄程度的判斷出現偏差，可見鈣化斑塊仍是影響準確判斷管腔狹窄程度的重要方面［12］，這與國內報道［1，2］相符，這可能與骨質和鈣化對成像質量的影響有關，CTA所具備的空間及時間分辨率，在對纖細血管病變的診斷、微小斑塊的檢出及細化斑塊內精細結構、鈣化病變評價的準確性等方面仍顯不足，而且不能分辨冠狀動脈血流方向，限制了對閉塞性病變側支循環建立的認識程度，同時CTA依然不能優質完成心率過高、嚴重心律不齊、呼吸配合差等患者的冠狀動脈成像工作。以往有學者研究發現由于投影角度的局限性和血管管腔形態等因素的影響，CAG也存在低估狹窄率［11］。冠脈CTA還能利用斑塊和周圍組織在影像學X線衰減系數的差異來顯示斑塊性質，而CAG則不能發現。CTA在斑塊方面的撿查對患者在臨床治療上有重要意義，CTA可以產生質量更高的血管影像，對血管狹窄的判斷具有很高的的特異度、靈敏度、陰性預測值、陽性預測值，同CAG比較有很高的相關性，另外也能比較準確的判斷狹窄處斑塊的形態及性質，為臨床檢查及治療提供更多的信息，因而CTA是詳估冠脈臨界病變狹窄非常有用和可靠的檢查方法。

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R 541.41

A

1002－7386(2015)03－0368－03

2014－11－06)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.015

053000河北省衡水市中醫醫院(陳同生、張慎和、張純燕、張立華、王紅梅);湖南中醫藥大學2014級中西醫結合班(陳子徍)