易誤診腎透明細胞癌的MRI表現

趙軍 杜煥旺 葉慧義

易誤診腎透明細胞癌的MRI表現

趙軍 杜煥旺 葉慧義

目的:評估易誤診腎透明細胞癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)MRI表現的價值。方法回顧分析11例經手術病理證實的腎透明細胞癌(MR影像表現不典型)患者資料，患者均行MRI平掃和動態增強掃描檢查，由2名放射科醫生雙盲閱片。結果11例病灶直徑范圍在0.5～7.5 cm，平均直徑2.8 cm;11例病灶MR表現為少血供(11例)，不含脂肪脂質(10例)，實性病灶，不伴出血壞死囊變(8例)，假包膜(9例)。10例術前診斷為腎癌(8例診斷為乳頭狀癌、2例診斷為嫌色細胞癌)，1例術前誤診為血管平滑肌脂肪瘤。結論當腎透明細胞癌MR表現不典型時，明確診斷腎癌亞型困難。

腎臟腫瘤;透明細胞癌;磁共振成像;診斷

多數腎透明細胞癌在MR上具有典型的表現，如多血供、含脂肪脂質(脂肪變性)、常伴出血、壞死和囊變，影像上容易診斷。少數病例在MR上表現不典型易誤診，影像上與腎癌其他亞型(非透明細胞癌)鑒別困難，目前相關的研究和報道少見。回顧性分析經手術病理證實的腎透明細胞癌(MR影像表現不典型易誤診的)11例患者資料，其中10例術前診斷為腎癌(8例誤診為乳頭狀癌、2例誤診為嫌色細胞癌)，1例誤診為血管平滑肌脂肪瘤。探討MRI對診斷腎透明細胞癌易誤診的不典型表現的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年1月至2012年2月收治的11例MR易誤診的不典型的CCRCC患者，其中10例誤診為非透明細胞癌(其中8例誤診為乳頭狀癌、2例誤診為嫌色細胞癌)，1例誤診為血管平滑肌脂肪瘤。11例患者，男5例，女6例;年齡21～74歲，平均年齡47歲。患者均為體檢發現腎占位，無血尿、腰痛、下腹痛、尿頻及腹部腫塊等臨床癥狀。

1.2 影像檢查技術9例患者采用GE HD EXCITE 1.5TMR掃描儀檢查，2例采用3.0TMR掃描儀檢查，采用腹部8通道相控陣體線圈，患者取仰臥位，T2WI采用呼吸觸發脂肪抑制FSE:TR/TE 2 000～6 000/80 ～104 ms，回波鏈長(ETL)8～16，矩陣320×224，層厚5～6 mm，間距1 mm，視野(FOV):36 cm×36 cm～40 cm×40 cm。化學位移成像采用快速梯度回波序列(FAST GRADIENT ECHO，FGRE)，矩陣256×192，層厚、間距及FOV同T2WI。多時相動態增強掃描采用3D.FSPGR(LAVA)序列，4O～44層，屏氣9～11 s。GD-DTPA采用高壓注射器團注，0.1 mmo/kg體重，1.5 m/s給藥。給藥后18～20 s時行皮質期掃描，髓質期及延遲期分別于注射造影劑后60 s及240 s掃描。11例患者均行DWI檢查，b值為800 s/mm2，TR 4 600 ms，激勵次數(NEX)1，層厚、間距及FOV同T2WI，ADC值測量采用GE AW 4.5工作站，病灶內ROI的放置需避開囊變、壞死區域，放置于視覺觀察到病灶內最亮最強的區域。ROI大小66～107 mm2，平均(95±12.5)mm2。

1.3 影像分析由2位具有5年以上工作經驗的放射科醫師雙盲分析MR圖像，觀察病變情況，對腫瘤的位置、大小、形態、邊緣、出血、囊變、強化方式、強化幅度、強化均勻性、包膜及轉移等征象進行統計和分析。

2 結果

2.1 患者一般資料11例腎透明細胞癌患者共11個病灶，其中左腎4例，右腎7例，均為單發。11例病灶均邊界清楚，9例有假包膜，2例病灶內部有出血，2例病灶內部出現壞死，11例均未伴腹膜后淋巴結腫大和血管侵犯。

MR平掃，5例病灶在T2WI抑脂序列表現混雜低和高的信號，4例病灶表現混雜等和稍高的信號，1例病灶表現為低信號;4例病灶在T1WI表現稍高的信號，7例病灶表現為稍低信號;10例病灶化學位移成像反相位圖像未見信號減低，1例見信號降低;11例病灶在DWI上均呈混雜稍高或高信號。增強掃描，皮質期10例病灶僅有輕度強化，1例病灶未見強化;髓質及延遲期2例病灶中度強化，6例病灶持續輕度強化，3例病灶未見強化。9例病灶出現假包膜延遲強化，2例病灶未見假包膜強化。ADC值為1.06～1.91 mm2/s，平均(1.502±0.337)×10－3mm2/s。見圖1。

11例病灶中，10例不含脂肪脂質、增強掃描表現為少血供的病灶術前誤診為腎非透明細胞癌(其中8例誤診為乳頭狀癌、2例誤診為嫌色細胞癌)，1例含脂肪脂質的病灶術前誤診為血管平滑肌脂肪瘤。

2.2 手術病理結果4名患者行后腹腔鏡下腎根治性切除術，5名患者行后腹腔鏡下腎臟部分切除術，2名患者行超聲引導下腎腫瘤穿刺活檢并消融術。手術切除的9例病灶中，1例內部有壞死，3例伴出血，3例伴囊性變，所有病灶內部均未見脂肪脂質，病理均證實為腎透明細胞癌。病灶直徑為0.5～7.5 cm，平均直徑2.8 cm。

圖1 手術病理證實的腎透明細胞癌患者(MR表現不典型)

3 討論

3.1 概述腎癌是最常見的腎臟惡性腫瘤，占成人腎臟惡性腫瘤的85%～90%，多發生于40歲以后，男性較女性多見;而透明細胞癌約占腎細胞癌的67%～83%，多數為富血供腫瘤，與乳頭狀癌和嫌色細胞癌等腎臟少見惡性腫瘤的生長速度、轉移發生率差異大，治療方案和預后也不同［1］，術前的準確診斷有利于手術方案的制定。

3.2 腎透明細胞癌典型的MRI影像表現病理上，腎透明細胞癌質地多不均勻，易出血、壞死和囊變而表現為多彩狀，MRI檢查不僅能清晰地顯示腫瘤內部結構，也能顯示腎周脂肪囊、腎靜脈系統情況，從而判斷腫瘤的分期。

腎透明細胞癌絕大多數都屬于富血供腫瘤，在皮髓質期明顯強化，實質期和排泄期腫瘤仍然明顯強化，程度較皮髓質期相同或減退［2］，強化曲線呈“快進快出”或“快進慢出”等多血供表現。據文獻報道，約60%的腎透明細胞癌含有細胞內脂質［3］，在MRI化學位移成像的反相位圖像上可看到病變局部或彌漫的信號降低。此外，腎透明細胞癌的生長速度較快，腫瘤內部常見到壞死、出血和囊變征象，MRI平掃腎透明細胞癌多數以混雜信號為主。

腎透明細胞癌典型的MR表現主要有:多血供，含脂肪脂質(脂肪變性)，易伴出血、壞死和囊變。MRI平掃信號不均勻，T1WI呈中低信號，T2WI呈混雜信號或高信號，反相位可見信號降低，增強掃描強化明顯且不均勻［4］。

3.3 易誤診腎透明細胞癌(不典型的)MRI影像表現

病灶具有腎透明細胞癌典型的MR影像表現時，術前準確診斷并不困難，然而并非所有的腎透明細胞癌均具有典型征象，不典型的腎透明細胞癌易與腎細胞癌其他亞型或其他良性腫瘤相混淆，術前不容易準確診斷。

本研究中，10例病灶在反相位圖像均未見信號降低，提示病灶內部不含有細胞內脂質;增強掃描，10例病灶僅輕到中度強化，1例病灶未見明顯強化，提示病灶為少血供腫瘤;手術病理僅3例病灶伴有壞死、出血、囊變，多數病灶以實性成分為主。

11例病灶增強掃描表現為少血供，10例病灶內不含脂肪脂質，8例病灶以實性成分為主，不伴出血壞死囊變。

通過總結11例病灶的影像學表現，我們認為易誤診腎透明細胞癌不典型的MRI表現主要有幾點:即少血供、不含脂肪脂質、少見出血、壞死及囊變。尤其前兩點表現，影像上難以與腎癌其他亞型(非透明細胞癌)相鑒別，臨床上容易誤診。

在臨床工作中我們發現，當腫瘤T2WI表現為低信號時，若血供豐富(即在動脈期明顯強化)，這個征象對我們診斷透明細胞癌有較大的價值;反之，若血供不豐富，明確診斷腎癌亞型困難。

3.4 鑒別診斷易誤診的MRI表現不典型的腎透明細胞癌，臨床上與腎細胞癌的其他亞型，如乳頭狀癌和嫌色細胞癌難以鑒別，有時甚至容易誤診。

與透明細胞癌比較，乳頭狀腎癌為少血供腫瘤，易形成囊腔結構和營養不良性壞死，故T1WI和T2WI多以混雜信號為主，增強掃描呈輕、中度強化［5］。嫌色細胞癌質地相對比較均勻，與透明細胞癌和乳頭狀癌相比，腫瘤很少出現壞死、囊變及出血，T1WI和T2WI以較均勻的等、低信號居多，增強掃描強化程度高于乳頭狀癌而低于透明細胞癌，增強掃描呈輕至中度均勻強化，延遲期可出現“輪輻狀”強化，成因可能是腫瘤含有纖維成分或生長緩慢、長期缺血所致［6］。

從供血類型上看，本研究中的11例腎透明細胞癌血供均不豐富，與乏血供的乳頭狀癌和嫌色細胞癌在一定程度上難以鑒別。與乳頭狀癌比較，本研究出血、囊變出現的比例顯著低于前者(乳頭狀癌出血可達70%、囊變50%)［7］;與嫌色細胞癌比較，本研究病灶在T2WI信號多高于前者，呈等或稍高信號;延遲期“輪輻狀”強化雖無特異性，但3中亞型中僅見于嫌色細胞癌。上述特點對鑒別診斷有一定的價值。

本研究中11例病灶均進行了擴散加權成像(DWI)掃描，DWI可以反映活體組織中水分子的微觀擴散運動［8］，從而顯示組織的結構特點，盡管腎細胞癌DWI圖像上大多表現為高信號，但不同亞型其組織學特點不同，ADC值也存在差異。Wang等［9］研究發現ADC值有助于腎細胞癌亞型的定性診斷，尤其是透明細胞癌、乳頭狀癌、嫌色細胞癌的鑒別診斷。

研究報道，腎透明細胞癌的ADC值約為(1.698± 0.323)×10－3mm2/s，遠高于乳頭狀癌ADC值(0.884 ±0.149)×10－3mm2/s和嫌色細胞癌ADC值(1.135 ±0.162)×10－3mm2/s。本文11例具有不典型MR影像表現的腎透明細胞癌平均ADC值(1.502±0.337) ×10－3mm2/s，高于乳頭狀癌和嫌色細胞癌。從這個角度來說，ADC值可能提供更多信息與幫助，從而進一步增加診斷及鑒別診斷的準確性，但這還需要多中心、大樣本量的進一步研究和印證。

綜上所述，腎透明細胞癌易誤診的MRI表現:病灶內不含脂肪脂質(脂肪變性)，以實性成分為主不伴出血、壞死及囊變，增強掃描呈少血供表現時，其診斷和鑒別診斷有一定的困難，極易誤診;對術前診斷困難的病例，應結合腫瘤內部成分、MRI動態增強掃描強化程度及模式［10］、ADC值等方面綜合分析，要考慮到不典型腎透明細胞癌的可能以免誤診，必要時行穿刺活檢以明確診斷。

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R 692

A

1002－7386(2015)03－0371－04

2013－12－11)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.016

056001河北省邯鄲市中心醫院CT室(趙軍);山東省寧陽縣第一人民醫院放射科(杜煥旺);中國人民解放軍總醫院放射科(葉慧義)

葉慧義，100853中國人民解放軍總醫院; E-mail:yehuiyi301@yahoo.com.cn