鼻－鼻竇病變合并人類免疫缺陷病毒感染治療分析

鮑詩平，劉勇剛，張偉，焦楠，江玲燕，張淼

·臨床診療提示·

鼻－鼻竇病變合并人類免疫缺陷病毒感染治療分析

鮑詩平，劉勇剛，張偉，焦楠，江玲燕，張淼

目的初步探討鼻－鼻竇病變合并人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的臨床特點，分析鼻－鼻竇病變合并HIV感染患者的治療方法。方法選取2010年4月—2014年10月首都醫科大學附屬北京佑安醫院耳鼻咽喉頭頸外科收治的符合納入與排除標準的鼻－鼻竇病變合并HIV感染患者20例為研究對象。收集患者的一般資料〔包括患者性別、年齡、病程、治療前CD4+T淋巴細胞計數、疾病種類(慢性鼻炎7例、慢性鼻－鼻竇炎5例、鼻腔鱗癌2例、鼻出血2例、過敏性鼻炎2例、咽囊炎1例、鼻腔血管瘤1例)及臨床治療方案〕和治療前、治療后2周、治療后1個月視覺模擬量表(VAS)評分。結果慢性鼻炎、過敏性鼻炎患者病程1周～3年，治療前CD4+T淋巴細胞計數7～675個/μl，治療前VAS評分(25．6±5．2)分。主訴鼻塞、嗅覺減退、頭痛等慢性鼻炎癥狀的患者予以等滲鼻沖洗和/或鼻噴糖皮質激素治療;主訴鼻塞、鼻涕伴鼻癢等過敏性鼻炎癥狀的患者予以高滲鼻沖洗+鼻噴糖皮質激素，加口服抗過敏藥物治療。治療后2周VAS評分(11．2±3．2)分，治療后1個月VAS評分(7．2±3．6)分。慢性鼻－鼻竇炎患者病程1～3個月，治療前CD4+T淋巴細胞計數186～537個/μl，治療前VAS評分(35．2±4．4)分。其中2例行保守治療，包括鼻噴糖皮質激素、鼻沖洗和口服黏液促排劑、抗生素治療;3例采取標準的功能性內鏡鼻竇手術，術后輔助藥物綜合性治療。治療后2周VAS評分(24．0±2．8)分，治療后1個月VAS評分(16．8±8．8)分。鼻腔鱗癌患者病程分別為1個月、7個月，治療前CD4+T淋巴細胞計數分別為252個/μl、797個/μl，治療前VAS評分均為40．0分。均予以活檢確診后，1例采取內鏡下鼻腔鱗癌根治術，另1例伴發頸部淋巴結轉移、骨轉移行化療。治療后2周VAS評分均為32．0分，治療后1個月VAS評分分別為12．0分、32．0分。鼻出血患者病程均為1 d，治療前CD4+T淋巴細胞計數分別為7個/μl、196個/μl，治療前VAS評分分別為40．0分、12．0分。根據鼻腔出血程度、范圍及出血量采取膨脹海綿、膠原蛋白海綿、碘仿紗條等不同填塞物進行前鼻孔填塞，均在2～3 d拔除填塞物;其中1例為中鼻道后端出血，行前后鼻孔填塞。治療后2周VAS評分分別為16．0分、0分，治療后1個月VAS評分分別為8．0分、0分。咽囊炎患者病程1個月，治療前VAS評分0分。予以內鏡下鼻咽腫物切除術，術后恢復順利。治療后2周VAS評分0分，治療后1個月VAS評分0分。鼻腔血管瘤患者病程2個月，治療前CD4+T淋巴細胞計數321個/μl，治療前VAS評分40．0分。行內鏡下血管瘤切除術，術后恢復順利。治療后2周VAS評分16．0分，治療后1個月VAS評分0分。結論鼻－鼻竇病變合并HIV感染的臨床表現存在特異性，積極治療有效，但應根據適應證慎重選擇手術患者。

鼻疾病;鼻竇疾病;HIV;治療

鮑詩平，劉勇剛，張偉，等．鼻－鼻竇病變合并人類免疫缺陷病毒感染治療分析［J］．中國全科醫學，2015，18 (36):4483－4486．［www．chinagp．net］

Bao SP，Liu YG，Zhang W，et al．Analysis of treatment of rhino－sinus lesion combined with HIV infection［J］．Chinese General Practice，2015，18(36):4483－4486．

鼻－鼻竇病變合并人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染患者在耳鼻咽喉頭頸外科臨床較為常見，且少數患者以耳鼻咽喉頭頸外科疾病為首發疾病就診。該類患者臨床表現是否存在特異性，如何制定治療方案，有哪些影響其治療效果的臨床因素，均是目前尚待討論的問題。據統計，截至2010年10月我國HIV感染患者約370 393例［1］。HIV感染患者的CD4+T淋巴細胞受到破壞，免

疫監視和清除功能降低，自身免疫系統異于未感染患者［2］。鼻黏膜具有免疫功能，黏膜上皮及固有層中的T、B淋巴細胞在炎性反應中發生明顯變化。而鼻－鼻竇病變是耳鼻咽喉頭頸外科發病率最高的疾病之一［3］。本研究初步探討鼻－鼻竇病變合并HIV感染的臨床特點，分析鼻－鼻竇病變合并HIV感染患者的治療方法。

1對象與方法

1．1納入與排除標準納入標準:(1)有鼻－鼻竇病變主訴和/或表現;(2)依據疾病預防控制中心出具的確診報告［4］，確診HIV感染;(3)預計存活時間≥3個月;(4)能夠接受并依從研究安排進程、進行復查和隨訪并知情同意;(5)無重大肝、腦、腎、肺等合并癥。排除標準:(1)拒絕或因實際困難無法定期隨訪;(2)原發病惡化，出現多系統重大合并癥;(3)因原發病出現治療禁忌，接受其他治療對患者病情有益的情況下，患者依從性差。

1．2研究對象及分組選取2010年4月—2014年10月首都醫科大學附屬北京佑安醫院耳鼻咽喉頭頸外科收治的符合納入與排除標準的鼻－鼻竇病變合并HIV感染患者20例為研究對象。其中男18例，女2例;年齡10～77歲，平均年齡(38．8 ±16．1)歲;病程1 d～3年;治療前CD4+T淋巴細胞計數7～797個/μl;慢性鼻炎7例，慢性鼻－鼻竇炎5例，鼻腔鱗癌2例，鼻出血2例，過敏性鼻炎2例，咽囊炎1例，鼻腔血管瘤1例。本研究符合首都醫科大學附屬北京佑安醫院倫理委員會標準。

1．3研究方法

1．3．1一般資料收集包括患者性別、年齡、病程、治療前CD4

+T淋巴細胞計數、疾病種類及臨床治療方案。為保證病例資料研究的一致性和可重復性，選擇同一研究者進行病例資料登記和分析。

1．3．2視覺模擬量表(VAS，visual analogue scale)［5－6］評分

記錄患者治療前、治療后2周、治療后1個月VAS評分。VAS包括鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺4個維度，每個維度0～10分，總分40分，患者根據自身主觀癥狀進行評分，VAS評分越高，表明癥狀越嚴重。

2結果

2．1慢性鼻炎、過敏性鼻炎慢性鼻炎、過敏性鼻炎患者病程1周～3年，治療前CD4+T淋巴細胞計數7～675個/μl，治療前VAS評分(25．6±5．2)分。主訴鼻塞、嗅覺減退、頭痛等慢性鼻炎癥狀的患者予以等滲鼻沖洗和/或鼻噴糖皮質激素治療;主訴鼻塞、鼻涕伴鼻癢等過敏性鼻炎癥狀的患者予以高滲鼻沖洗+鼻噴糖皮質激素，加口服抗過敏藥物治療［5］。治療后2周VAS評分(11．2±3．2)分，治療后1個月VAS評分(7．2±3．6)分。

2．2慢性鼻－鼻竇炎慢性鼻－鼻竇炎患者病程1～3個月，治療前CD4+T淋巴細胞計數186～537個/μl，治療前VAS評分(35．2±4．4)分。根據慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南［7］，采取保守治療或手術治療，其中2例行保守治療，包括鼻噴糖皮質激素、鼻沖洗和口服黏液促排劑、抗生素治療;3例采取標準的功能性內鏡鼻竇手術，術后輔助藥物綜合性治療。治療后2周VAS評分(24．0±2．8)分，治療后1個月VAS評分(16．8±8．8)分。

2．3鼻腔鱗癌鼻腔鱗癌患者病程分別為1個月、7個月，治療前CD4+T淋巴細胞計數分別為252個/μl、797個/μl，治療前VAS評分均為40．0分。均予以活檢確診后，1例采取內鏡下鼻腔鱗癌根治術，另1例伴發頸部淋巴結轉移、骨轉移行化療。治療后2周VAS評分均為32．0分，治療后1個月VAS評分分別為12．0分、32．0分。

2．4鼻出血鼻出血患者病程均為1 d，治療前CD4+T淋巴細胞計數分別為7個/μl、196個/μl，治療前VAS評分分別為40．0分、12．0分。根據鼻腔出血程度、范圍及出血量采取膨脹海綿、膠原蛋白海綿、碘仿紗條等不同填塞物進行前鼻孔填塞，均在2～3 d拔除填塞物;其中1例為中鼻道后端出血，行前后鼻孔填塞。治療后2周VAS評分分別為16．0分、0分，治療后1個月VAS評分分別為8．0分、0分。

2．5咽囊炎咽囊炎患者病程1個月，治療前VAS評分0分。予以內鏡下鼻咽腫物切除術，術后恢復順利。治療后2周VAS評分0分，治療后1個月VAS評分0分。

2．6鼻腔血管瘤鼻腔血管瘤患者病程2個月，治療前CD+

4T淋巴細胞計數321個/μl，治療前VAS評分40．0分。行內鏡下血管瘤切除術，術后恢復順利。治療后2周VAS評分16．0分，治療后1個月VAS評分0分。

3討論

鼻－鼻竇病變合并HIV感染患者在耳鼻咽喉頭頸外科臨床較為常見，筆者臨床經驗發現，該類患者臨床表現存在特異性，因此開展了針對鼻－鼻竇病變HIV感染的臨床研究。根據中華醫學會第五次全國艾滋病學術會議制定的艾滋病診療指南［1］，截至2010－11－23全球目前仍存活有3 330萬HIV感染者，中國截至2010－10－31累計報告HIV感染者和艾滋病患者370 393例，其中艾滋病患者132 440例，死亡68 315例。隨著我國艾滋病患者人數的增加，艾滋病伴發疾病的特殊診治日益突出［8］。為該特殊人群提供專科、專業的針對性治療，并兼顧其原發病的診治成為綜合性傳染病特色醫院耳鼻咽喉頭頸外科的重要工作。

本研究中，鼻－鼻竇病變合并HIV感染患者在加強治療和局部護理的條件下，治療后患者的VAS評分降低。慢性鼻炎和過敏性鼻炎、慢性鼻－鼻竇炎、鼻腔鱗癌、鼻出血、咽囊炎、鼻腔血管瘤的手術率分別為0、60%(3/5)、100% (2/2)、0、100%(1/1)、100%(1/1)。提示慢性鼻炎、過敏性鼻炎和鼻出血需要藥物保守治療，慢性鼻－鼻竇炎可根據指南采取手術治療，鼻腔鱗癌、咽囊炎和鼻腔血管瘤需采取手術治療。鼻－鼻竇病變合并HIV感染患者內鏡術后鼻竇竇口水腫明顯、竇腔內膿性分泌物持續存在，囊泡、干痂形成較多，上皮化過程緩慢，粘連形成。部分患者出現竇口閉塞，需鼻內鏡特殊處理吸除囊泡、干痂、分泌物，進行粘連分離、開放竇口。筆者認為，造成此類臨床結果的原因可能為:(1)合并HIV感染患者，其鼻腔黏膜黏液纖毛運輸系統可能因病毒感染存在異常;(2)鼻腔黏膜特異性免疫和非特異性免疫受病毒影響，鼻黏膜自潔能力降低;(3)機會性致病菌感染導致鼻腔鼻竇局部微循環障礙。美國匹茨堡大學醫學中心Nguyen等［8］對HIV感染患者鼻腔攜帶金黃色普通球菌和相關感染的研究、美國Lin等［9］對HIV感染患者的鼻腔黏膜細胞形態研究、瑞士Palm等［3］對HIV感染患者進行的鼻腔黏膜一氧化氮(NO)測定的研究也證實了以上觀點。另有學者認為，鼻腔金黃色葡萄球菌定植是HIV感染患者感染和抗生素耐藥的原因［10］。因此合并HIV感染患者功能性鼻內鏡手術術后盡管已經加強抗病毒等內科治療，但鼻腔鼻竇局部病變反復，用藥、隨訪時間延長。本研究組經過臨床觀察分析認為，合并HIV感染的患者術前CD4+T淋巴細胞計數影響患者術后Lund－Kennedy內鏡黏膜形態評分，提示患者接受手術時的免疫狀態、艾滋病的病程進展、疾病分期可能對手術療效存在影響，為合并HIV感染患者進行鼻內鏡手術前，應常規進行流式細胞學檢查和HIV－DNA載量測定，同時綜合評估患者全身情況。以往有學者報道，HIV感染患者口腔疾病的發病率與CD4

+T淋巴細胞計數存在相關性［11］。國內從事艾滋病外科手術的學者認為，CD4+T淋巴細胞計數＜200個/μl的艾滋病患者原則上是手術的禁忌證［12］。筆者基本認同此觀點，但基于各專科特殊性，在合并HIV感染患者的鼻內鏡手術中尚需進一步探討。

HIV主要侵犯人體免疫系統，造成T淋巴細胞、巨噬細胞和網狀系統數量異常和功能障礙。導致人體細胞免疫功能缺陷，人體更易罹患各種機會性感染和腫瘤疾病［13］。從初始感染HIV到臨床終末期將艾滋病分為急性期、無癥狀期和艾滋病期［14］。艾滋病合并耳鼻咽喉頭頸部疾病的發病率為40%～60%［15］。英國Chong等［16］在一項顱腦磁共振成像的調查中發現，HIV感染和艾滋病患者鼻－鼻竇病變的發生率高達1/7。耳鼻咽喉頭頸部疾病合并HIV感染的發病特點突出表現為發病率高、癥狀反復、易出現頭頸面部合并癥、治療效果欠佳、治愈率低［17］。楊歆瑤［18］報道耳鼻咽喉頭頸部疾病合并艾滋病的治愈率不到10%，并提出艾滋病患者的耳鼻喉感染應選擇針對性抗感染治療方案和加強局部護理，減少手術治療，以防止患者感染風險增加。因首發耳鼻咽喉頭頸部疾病而就診的艾滋病患者占全部就診患者的70%～80%，鼻－鼻竇病變在耳鼻咽喉頭頸部疾病發病率居首［19］。因此提示醫護人員對臨床久治不愈、病情反復的鼻－鼻竇病變患者應警惕合并HIV感染的可能，以降低職業暴露和患者間感染的風險。

綜上所述，鼻－鼻竇病變合并HIV感染的臨床表現存在特異性，積極治療有效。由于合并HIV感染的患者功能性鼻內鏡手術術后普遍存在恢復延遲甚至主觀癥狀未減輕或消失的情況，因此在為該類人群進行手術時應嚴格把握手術適應證，謹慎選擇患者，并在術前讓患者充分知情同意。由于樣本量、疾病種類尚存在局限性，仍需適當規模的臨床研究和基礎研究進一步探討。

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Analysis of Treatment of Rhino－sinus Lesion Combined W ith H IV Infection

BAO Shi－ping，LIU Yong－gang，ZHANGWei，et al．Department of Otorhinolaryngology Head and Neck，Beijing Youan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100069，China

ObjectiveTo investigate the clinical features and treatmentmethods of rhino－sinus lesion combined with HIV infection．Methods Enrolled 20 patients of rhino－sinus lesion combined with HIV infection who

treatment in the Department of Otorhinolaryngology Head and Neck of Beijing Youan Hospital，Capital Medical University from April 2010 to October 2014．The general data of patientswere collected，including gender，age，duration of disease，CD4+T cell countbefore treatment，disease categories(7 cases of chronic rhinitis，5 cases of chronic rhino－sinus disease，2 cases of nasal squamous cancer，2 cases of nosebleed，2 cases of anaphylactic rhinitis，1 case of pharyngeal bursitis and 1 case of nasal hemangioma)and clinical treatmentmethods and VASscore before treatment，two weeks after treatmentand onemonth after treatment．Results

For patientswith chronic rhinitis and anaphylactic rhinitis，the duration of disease lasted for one week to three years;before treatment，the CD4+T cell countwas7－675/μl，and the VASscore was(25．6±5．2);the patientswho hadmajor complaints of nasal congestion，olfaction problem，headache and other symptoms of chronic rhinitis were given permeating nasal irrigation and/or glucocorticoid treatment by nasal spray;patients who had major complaints of nasal congestion，nasalmucus combined with rhinocnesmus and other symptoms of allergic rhinitiswere given high－degree permeating nasal irrigation plus corticosteroids by nasal spray aswell as oral administration of antiallergic drug;the VASscorewas(11．2±3．2)two weeks after treatmentand was(7．2±3．6)onemonth after treatment．For patientswith chronic rhinitis and rhinosinusitis，the duration of disease lasted for one to three months;before treatment，the CD4+T cell count was 186～537/μl，and the VAS score was(35．2±4．4);2 patients were administrated with conservative treatment methods including glucocorticoid by nasal spray，nasal irrigation，chelating agents for oralmucous and antibiotic therapy;3 patients were given standard functional endoscopic sinus surgery with comprehensive anxiliary drug therapy;the VAS score was(24．0±2．8)two weeks after treatment and was(16．8±8．8)one month after treatment．For the 2 patients with nasal squamous cancer，the duration of disease was 1 month and 7 months respectively;before treatment，the CD4+T cell counts were 252/μl and 797/μl，and the average VAS score was 40．0;the 2 patients were both definitely diagnosed by biopsy，after which one patient was given endoscopic radical operation for nasal squamous carcinoma and the other patientwho had cervical lymph nodemetastasiswas given bonemetastases chemotherapy;the VAS scores were both 32．0 two weeks after treatment and were 12．0 and 32．0 one month after treatment．For patients with nosebleed，the duration of disease was 1 day，before treatment，the CD4+T cell counts were 7/μl and 196/μl，and the VAS scoreswere 40．0 and 12．0;according to the degree of nosebleed，range and amount of bleeding，different stuffingswere chosen to conduct packing of anterior naris，and the stuffingwas removed 2 to3 days later;one patienthad bleeding at the back－end of middle nasalmeatus，and was treated with stuffing in anterior naris and posterior postnaris;the VASscoreswere 16．0 and 0 two weeks after treatment and were 8．0 and 0 one month after treatment．For the patient with pharyngeal bursitis，the duration of disease lasted for 1 month，and the VAS score was 0 before treatment;the patient was given endoscopic resection of nasopharyngeal tumor and had a favorable recovery after surgery;the VAS score was 0 two weeks after treatment and was 0 one month after treatment．For the patientwith nasal hemangioma，the course of disease lasted for 2 months;before treatment，the CD4

+T countwas 321/μl and the VASscorewas40．0;endoscopic resection of hemangiomawas undertaken on the patient，and the postoperative recovery was favourable;the VAS score was 16．0 two weeks after treatment and was 0 one month after treatment．Conclusion Clinicalmanifestations of rhino－sinus lesion combined with HIV infection has specificity，and positive treatment is effective，while different patients should be adopted with different treatment methods according to specific indications．

Nose diseases;Paranasal sinus diseases;HIV;Therapy

R 765

A

10．3969/j．issn．1007－9572．2015．36．017

2015－05－15;

2015－10－28)

(本文編輯:崔麗紅)

佑安肝病艾滋病基金資助項目(BJYAH－2011－006);北京市艾滋病臨床數據庫和樣本資源庫建設(D13110700530000);北京市乙型肝炎臨床數據和樣本資料庫建設(D131100005313004)

100069北京市，首都醫科大學附屬北京佑安醫院耳鼻咽喉頭頸外科

鮑詩平，100069北京市，首都醫科大學附屬北京佑安醫院耳鼻咽喉頭頸外科;E－mail:baoshiping@163．com