1999年、2004年及2009年乳腺癌患者臨床病理特征和診療模式及預后情況回顧性分析

張杰，蔣威華，張明帥，歐江華

·臨床診療提示·

1999年、2004年及2009年乳腺癌患者臨床病理特征和診療模式及預后情況回顧性分析

張杰，蔣威華，張明帥，歐江華

目的探討不同時期乳腺癌患者臨床特征、病理特征、診療模式演變及預后情況，檢驗新疆地區乳腺癌防治工作的成效。方法2015年1—6月收集新疆醫科大學附屬腫瘤醫院1999年、2004年及2009年行手術治療的原發性乳腺癌女性患者的病歷資料，其中1999年225例，2004年376例，2009年813例。記錄患者的發病年齡、臨床分期、有無腋窩淋巴結轉移、發現疾病方式、入院時檢查方法、自覺腫塊至就診時間≤1個月發生率、取活檢方式、手術方式、輔助化療、分子靶向治療、免疫組化檢查情況及5年生存率、5年無病生存率、局部復發/轉移率?；颊咝g后3年內每3個月隨訪1次，3～5年每半年隨訪1次，了解術后生存情況及有無局部復發/轉移，隨訪截止日期為2014－12－31。結果不同時期乳腺癌患者發病年齡比較，差異無統計學意義(P＞0．05);不同時期乳腺癌患者臨床分期及腋窩淋巴結轉移陽性率比較，差異有統計學意義(P＜0．05);其中2009年乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移陽性率高于1999年(P＜0．05)。不同時期乳腺癌患者因不適癥狀就診、普查或篩查發現率，入院時乳腺彩超、乳腺鉬靶、乳腺磁共振成像檢查率，自覺腫塊至就診時間≤1個月發生率比較，差異有統計學意義(P＜0．05)。不同時期乳腺癌患者術前空心針穿刺取活檢率、保乳術率、術前新輔助化療率、分子靶向治療率、雌激素受體(ER)及孕激素受體(PR)檢測率、人表皮生長因子受體2(Her－2)檢測率比較，差異有統計學意義(P＜0．05)。不同時期乳腺癌患者5年生存率、5年無病生存率及局部復發/轉移率比較，差異有統計學意義(P＜0．05)。結論1999年、2004年及2009年3個時期乳腺癌患者發病年齡無明顯變化，但診療模式和預后均有所改善。新疆地區乳腺癌防治工作略顯成效，提高乳腺癌患者早期檢出率及規范化應用綜合性診療措施是改善患者預后的關鍵所在。

乳腺腫瘤;患病率;無病生存;預后

張杰，蔣威華，張明帥，等．1999年、2004年及2009年乳腺癌患者臨床病理特征和診療模式及預后情況回顧性分析［J］．中國全科醫學，2015，18(36):4487－4491．［www．chinagp．net］

2012年世界衛生組織(WHO)公布數據顯示，乳腺癌發病率日益上升，年新增病例數達167．7萬例［1］。我國乳腺癌發病率在全球范圍內雖處于中低水平［2］，但在北京市、上海市等一線城市其發病率上升明顯，且農村地區上升更快［3］。隨著對乳腺癌發病機制、臨床特點的進一步認識，其診療模式在近年來亦發生巨大的變化。新疆作為多民族且經濟欠發達地區，乳腺癌發病特點及預后情況是否也經歷了同樣巨大的變化?西部地區乳腺癌規范化治療與發達國家及地區的差距體現在何處?現將不同時期乳腺癌患者的臨床資料分析如下。

1資料與方法

1．1臨床資料2015年1—6月收集新疆醫科大學附屬腫瘤醫院1999年、2004年及2009年行手術治療的原發性乳腺癌女性患者的病歷資料。剔除外院手術、病歷資料不全者，最終納入1999年225例、2004年376例、2009年813例。

1．2觀察指標記錄患者的發病年齡、臨床分期、有無腋窩淋巴結轉移、發現疾病方式、入院時檢查方法、自覺腫塊至就診時間≤1個月發生率、取活檢方式、手術方式、輔助化療、分子靶向治療、免疫組化檢查情況及5年生存率、5年無病生存率、局部復發/轉移率。

1．3隨訪采用門診、住院復查、信函及電話等隨訪方式獲得預后資料，患者術后3年內每3個月隨訪1次，3～5年每半年隨訪1次，了解術后有無局部復發/轉移及生存情況，通過影像學及病理學診斷明確首次局部復發/轉移的時間為無病生存時間(disease－free survival，DFS)，至患者死亡的時間為總生存時間(overall survival，OS)，隨訪截止日期為2014－12－31。

1．4統計學方法采用SPSS 17．0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析;計數資料比較采用χ2趨勢檢驗或Fisher確切概率法;生存率計算采用Kaplan－Meier法，不同時期生存率比較采用Log－rank檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1不同時期乳腺癌患者臨床特征、病理特征分析不同時期乳腺癌患者發病年齡比較，差異無統計學意義(P＞0．05);不同時期乳腺癌患者臨床分期及腋窩淋巴結轉移陽性率比較，差異有統計學意義(P＜0．05);其中2009年乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移陽性率高于1999年，差異有統計學意義(P＜0．05，見表1)。

2．2不同時期乳腺癌患者入院及檢查情況分析不同時期乳腺癌患者因不適癥狀就診、普查或篩查發現率，入院時乳腺彩超、乳腺鉬靶、乳腺磁共振成像檢查率，自覺腫塊至就診時間≤1個月發生率比較，差異有統計學意義(P＜0．05);其中2009年乳腺癌患者因不適癥狀就診發現率低于1999年和2004年，因普查或篩查發現率高于1999年和2004年，差異有統計學意義(P＜0．05);2009年乳腺癌患者入院時乳腺彩超檢查率高于1999年，差異有統計學意義(P＜0．05);2004年和2009年乳腺癌患者入院時乳腺鉬靶檢查率高于1999年，2009年乳腺癌患者入院時乳腺鉬靶檢查率高于2004年，差異有統計學意義(P＜0．05);2009年乳腺癌患者入院時乳腺磁共振成像檢查率高于1999年和2004年，差異有統計學意義(P＜0．05);2004年和2009年乳腺癌患者自覺腫塊至就診時間≤1個月發生率高于1999年，2009年乳腺癌患者自覺腫塊至就診時間≤1個月發生率高于2004年，差異有統計學意義(P＜0．05，見表2)。

2．3不同時期乳腺癌患者活檢、治療方法及免疫組化檢查分析不同時期乳腺癌患者術前空心針穿刺取活檢率、保乳術率、術前新輔助化療率、分子靶向治療率、雌激素受體(ER)及孕激素受體(PR)檢測率、人表皮生長因子受體2 (Her－2)檢測率比較，差異有統計學意義(P＜0．05);其中2004年和2009年乳腺癌患者術前空心針穿刺取活檢率、保乳術率、術前新輔助化療率、Her－2檢測率高于1999年，2009年乳腺癌患者術前空心針穿刺取活檢率、保乳術率、術前新輔助化療率、Her－2檢測率高于2004年，差異有統計學意義(P＜0．05);2009年乳腺癌患者分子靶向治療率、ER及PR檢測率高于1999年和2004年，差異有統計學意義(P＜0．05，見表3)。

表1不同時期乳腺癌患者發病年齡、臨床分期、腋窩淋巴結轉移陽性率比較Table 1 Comparison of onset age，clinical stage and axillary lymph nodemetastasis positive rate among patients of different periods

表2不同時期乳腺癌患者發現疾病方式、入院時檢查方法、自覺腫塊至就診時間≤1個月發生率比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of theway the diseasewas found，inspectionmethod atadmission，the rate of duration from getting conscious of lump to seeking treatment≤1 month among patients of different periods

表3不同時期乳腺癌患者取活檢方式、手術方式、輔助化療、分子靶向治療、免疫組化檢查率比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of biopsy mode，surgical approach，adjuvant chemotherapy，molecular targeting treatment and immunohistochemical examination rate among patients of different periods

2．4不同時期乳腺癌患者預后分析不同時期乳腺癌患者5年生存率、5年無病生存率及局部復發/轉移率比較，差異有統計學意義(P＜0．05);其中2009年乳腺癌患者5年生存率、5年無病生存率高于1999年和2004年，局部復發/轉移率低于1999年和2004年，差異有統計學意義(P＜0．05，見表4、圖1、2)。

3討論

近年來乳腺癌患者預后得到極大改善，這與全球范圍內各國不斷展開的二級預防工作以及各種診療模式的革新密切相關，雖然其發病率不斷上升，但病死率呈明顯下降趨勢。Forouzanfar等［4］報道，乳腺癌發病年齡高峰隨著經濟的發展而推遲。年齡因素是其發病及預后的重要影響因素之一［5］，本研究結果顯示，不同時期乳腺癌患者平均發病年齡無差異，接近國內相關流行病學報道［6］。鐘芳芳等［7］報道，維吾爾族女性乳腺癌發病年齡較上海漢族女性略低。乳腺癌患者發病年齡在不同民族間的差異，尚需大規模流行病學資料證實。

表4不同時期乳腺癌患者5年生存率、5年無病生存率及局部復發/轉移率比較Table 4 Comparison of 5－year survival rate，5－year disease－free survival rate and local recurrence/metastasis rate among patients of different periods

圖1不同時期乳腺癌患者5年生存率比較Figure 1 Comparison of 5－year survival rate among patients of different periods

圖2不同時期乳腺癌患者5年無病生存率比較Figure2 Comparison of5－year disease－free survival rate among patients of different periods

乳腺癌的防治工作是由篩查或普查、早診早治及綜合治療組成的三位一體全方位診療。尤其是其篩查工作，更是防治工作的重心所在。早至20世紀60年代，國外大型乳腺癌篩查/普查工作均證實，其相關工作可使早期乳腺癌檢出率明顯增高，進而使其生存率得以提高［8］。美國Worthington等［9］報道，1996—2002年臨床分期0～Ⅰ期乳腺癌患者比例占37．5%，韓國2015年Kim等［10］報道，臨床分期0期乳腺癌患者比例由2002年的6．9%上升至2012年的13．2%，臨床分期Ⅰ期乳腺癌患者比例也從31．2%上升至43．2%。本研究結果顯示，2009年早期乳腺癌(臨床分期0期、Ⅰ期)患者比例較之前有所上升，分別為6．8%與16．6%，僅略高于1996—2000年天津地區報道的15．5%(臨床分期0～Ⅰ期)［11］。早期乳腺癌患者比例有所上升，一方面與其發病率上升及早期檢出率增加有關;另一方面居民健康保健意識不斷加強，加之國家推行新型農村合作醫療，城鄉居民收入增加也是其遞增原因。同時本研究也觀察到，2009年臨床分期Ⅲ期乳腺癌患者比例(28．3%)明顯高于1990—2000年上海地區［12］報道的9．4%，臨床分期Ⅲ期乳腺癌患者比例偏高，以偏遠農牧區少數民族婦女居多，提示各級衛生部門在乳腺癌防治工作決策時的重點絕不可忽視偏遠山區及少數民族聚居區。普查或篩查患者雖有所上升，但較沿海地區［13］差距十分明顯，乳腺磁共振成像檢查率更是因費用原因而不高。乳腺彩超聯合乳腺鉬靶的初級診療模式雖能篩查出早期患者，但更應重視對高危人群的宣教工作(包括家族史及非典型增生)，促使其定期復查。預后方面，2009年乳腺癌局部復發/轉移率降至24．2%，略高于2013年趙璐等［14］報道的21．8%。5年生存率、5年無病生存率有所提高，分別為83．7%和75．7%，高于2005年楊名添等［15］報道的6 263例乳腺癌患者的5年生存率(75．2%)。

目前，乳腺癌的綜合治療已進入了精準人文時代，而我國大中型醫院治療浸潤性乳腺癌最常用的手術方式仍為改良根治術［16］，整體保乳術率偏低。Mahmood等［17］報道，美國保乳術率為38．4%。本研究結果顯示，2009年保乳術率僅為9．1%?？紤]與相當一部分患者落后的疾病觀念及就診時臨床分期偏晚有關，其次乳腺癌治療周期長、費用高，給患者及其家庭帶來沉重負擔［18］，致使部分具有保乳術指征的患者仍因保乳術后放療費用的問題而選擇改良根治術?？紤]到改良根治術給患者帶來身心上的巨大影響，本院于2006年開展了Ⅰ期重建手術，2008年逐步開展了前哨淋巴結活檢術，在依據循證醫學及保證療效的前提下縮小了手術范圍，最大限度地減輕了手術患者的痛苦。目前乳腺癌患者仍主要依靠術中快速冷凍切片來確診，但其缺點十分明顯［19］(手術風險、創傷及瘢痕較大)，而自1993年Parker等［20］首次報道14 G空芯針行乳腺腫物穿刺后，時至今日采用超聲引導下經皮穿刺活檢早已成為乳腺癌初次診斷的金標準［21］。因此術前活檢方式的轉變，反映出乳腺癌外科治療上的科學性及規范性。本研究結果顯示，2009年術前空心針穿刺取活檢率為28．4%，但仍遠低于歐美乳腺癌治療中心報道的50%～90%［22］。分析原因，一是相當一部分早期患者并非以乳房腫物就診，由于病灶隱匿，降低了術前活檢的可操作性;二是部分醫生過度依賴術中快速病理檢查，其術前病理確診的意識有待提高。乳腺癌患者2009年ER、PR及Her－2免疫組化指標的檢測率明顯上升，反映了臨床醫生在醫療中逐漸注重乳腺癌的生物學特征。對于局部晚期乳腺癌及可手術乳腺癌患者，本院較早地開展了新輔助化療，術前新輔助化療及分子靶向治療率呈上升趨勢，說明乳腺外科醫生在提高外科治療水平上，逐漸注重并合理地采用綜合治療。

新疆地區乳腺癌防治工作需進一步加強二級預防同個體化診療模式的有機結合，以期改善患者預后。本研究為單中心臨床病歷資料，因此納入患者資料的代表性具有一定的局限性，有待于多中心、大型臨床流行病學資料進一步證實。

［1］GLOBOCAN 2012(IARC)．Breast cancer incidence，mortality and prevalence worldwide in 2012［DB/OL］．Section of CancerInformation．［2014－02－08］．http://globocan．iarc．fr．

［2］Huang ZZ，Chen WQ，Wu CX，et al．Incidence and mortality of female breast cancer in China——a report from 32 Chinese cancer registries，2003—2007［J］．Tumor，2012，32(6):435－439．(in Chinese)黃哲宙，陳萬青，吳春曉，等．中國女性乳腺癌的發病和死亡現況——全國32個腫瘤登記點2003—2007年資料分析報告［J］．腫瘤，2012，32(6):435－439．

［3］Huang ZZ，Chen WQ，Wu CX，et al．The trends of female breast cancer incidence and mortality in Beijing，Shanghai，Linzhou and Qidong in China［J］．Tumor，2012，32(8):605－608．(in Chinese)黃哲宙，陳萬青，吳春曉，等．北京、上海、林州和啟東地區女性乳腺癌發病及死亡的時間趨勢［J］．腫瘤，2012，32(8): 605－608．

［4］Forouzanfar MH，Foreman KJ，Delossantos AM，et al．Breast and cervical in 187 countries between 1980 and 2010:a systematic analysis［J］．Lancet，2011，378(9801):1461－1484．

［5］Kuo WH，Yen AM，Lee PH，et al．Cumulative survival in earlyonset unilateral and bilateral breast cancer:an analysis of 1907 Taiwanese women［J］．Br JCancer，2009，100(4):563－570．

［6］Ren Y，Zhou C，He JJ，etal．Epidemiology and clinical charactersof female breast cancer patients in northwest region in China:one single center analysis［J］．Chinese Journal of Cancer Prevention and Treatment，2013，20(17):1300－1305．(in Chinese)任予，周燦，何建軍，等．西北地區1999—2008年單中心女性乳腺癌臨床流行病學特征分析［J］．中華腫瘤防治雜志，2013，20(17):1300－1305．

［7］Zhong FF，Zhang W，Wang CH，et al．Comparison of clinicopathologic features of breast carcinoma in Shanghai Han and Xinjiang Uygurwomen［J］．China Oncology，2014，24(1):21－28．(in Chinese)鐘芳芳，張巍，王成輝，等．上海漢族和新疆維吾爾族女性乳腺癌臨床病理特征的比較［J］．中國癌癥雜志，2014，24 (1):21－28．

［8］Sant M，Allemani C，Berrino F，et al．Breast carcinoma survival in Europe and the United States［J］．Cancer，2004，100(4):715－722．

［9］Worthington J，Waterbor JW，Funkhouser E，et al．Receipt of standard breast cancer treatment by African American and White women［J］．Int JMed Sci，2008，5(4):181－188．

［10］Kim Z，Min SY，Yoon CS，et al．The basic facts of Korean breast cancer in 2012:results from a nationwide survey and breast cancer registry database［J］．Breast Cancer，2015，18(2):103－111．

［11］Liu H，Xun P，Chen KX，et al．The trend of clinical characteristics and prognosis of women's breast cancer 1981—2000［J］．National Medical Journal of China，2007，87(34):2405－2407．(in Chinese)劉紅，荀培，陳可欣，等．天津市近20年女性乳腺癌患者臨床病理特點及預后變化趨勢分析［J］．中華醫學雜志，2007，87 (34):2405－2407．

［12］Gao DL，WangWW，Yu LD，et al．The clinical characteristics and multivariate analysis of survial rates for 1544 cases of invasive ductal carcinom of the breast［J］．Tumor，2005，25(2):144－147． (in Chinese)高道利，王文婉，郁領娣，等．1544例乳腺浸潤性導管癌臨床特點和生存率的多因素分析［J］．腫瘤，2005，25(2):144－147．

［13］Jiang N，Zhu YQ，Tian Y，et al．Patterns of care study for operable breast cancer:a retrospective survey from one general hospital［J］．Chinese Journal of Cancer Prevention and Treatment，2013，20 (17):1344－1346．(in Chinese)姜楠，朱雅群，田野，等．一所綜合性醫院可手術期乳腺癌患者治療模式的調研［J］．中華腫瘤防治雜志，2013，20(17): 1344－1346．

［14］Zhao L，Zhang Y，Li M，et al．Survival analysis of 568 patients in radical operation with mammary cancer［J］．Chinese Journal of Clinicals(Electronic Edition)，2013，7(22):9927－9930．(in Chinese)趙璐，張彥，李曼，等．乳腺癌根治術后568例患者生存分析［J］．中華臨床醫師雜志:電子版，2013，7(22):9927－9930．

［15］Yang MT，Rong TH，Huang ZF，et al．Clinical analysis of resectable breast cancer:a report of 6263 cases［J］．Chinese Journal of Cancer，2005，24(3):327－331．(in Chinese)楊名添，戎鐵華，黃植蕃，等．可手術乳腺癌6263例臨床分析［J］．癌癥，2005，24(3):327－331．

［16］Zhang BN，Zhang B，Tang ZH，et al．10－year changes and development of surgical treatment for breast cancer in China［J］．Chinese Journal of Oncology，2012，34(8):582－587．(in Chinese)張保寧，張斌，唐中華，等．中國乳腺癌手術治療10年的發展與變遷［J］．中華腫瘤雜志，2012，34(8):582－587．

［17］Mahmood U，Hanlon AL，Koshy M，et al．Increasing national mastectomy rates for the treatment of early stage breast cancer［J］．Ann Surg Oncol，2013，20(5):1436－1443．

［18］Wang L，Bi XF，Li Q，et al．An analysis of hospitalized expenses and the influencing factors in patientwith breast cancer［J］．China Cancer，2012，21(5):337－339．(in Chinese)王樂，畢小峰，李倩，等．乳腺癌患者住院費用及影響因素分析［J］．中國腫瘤，2012，21(5):337－339．

［19］El－Tamer MB，Ward BM，Schiffetner T，et al．Morbidity and mortality following breast cancer surgery in women:national benchmarks for standards of care［J］．Ann Surg，2007，245 (5):665－671．

［20］Parker SH，Jobe WE，Dennis MA，et al．US－guided automated large－core breast biopsy［J］．Radiology，1993，187(2):507－511．

［21］Silverstein MJ，LagiosMD，Recht A，etal．Image－detectsed breast cancer:state of the art diagnosis and treatment［J］．J Am Coll Surg，2005，201(4):586－597．

［22］Ou YT．Trend in diagnosis and therapy of breast cancer［J］．Chinese Journal of Pathology，2007，36(4):217－219．(in Chinese)歐陽濤．當代乳腺癌診斷和治療理念的變化趨勢［J］．中華病理學雜志，2007，36(4):217－219．

Zhang J，Jiang WH，Zhang MS，et al．Retrospective analysis of clinical pathological features，diagnosis and treatmode and prognosis of patientswith breast cancer in 1999，2004 and 2009［J］．Chinese General Practice，2015，18(36):4487－4491．

Retrospective Analysis of Clinical Pathological Features，Diagnosis and Treat M ode and Prognosis of Patients W ith Breast Cancer in 1999，2004 and 2009

ZHANG Jie，JIANG Wei－hua，ZHANG Ming－shuai，et al．The Second Ward Department of Breast Surgery，Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi830011，China

ObjectiveTo investigate the changes of clinical features，pathological features，diagnosis and treatment mode and prognosis of patients with breast cancer in different time periods and to examine the effectiveness of prevention and treatment of breast cancer in Xinjiang．M ethods From January to June in 2015，collected themedical records of female patients with primary breast cancerwho underwent surgical treatment in Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University in 1999，2004 and 2009．Among them，there were 225 cases in 1999，376 cases in 2004，and 813 cases in 2009．Recorded the patients' age of onset，clinical stage，whether axillary lymph nodemetastasis occurred，the way the disease was found，inspectionmethod on admission，the duration from getting conscious of lump to seeking treatment≤1 month，biopsy mode，surgical approach，adjuvant chemotherapy，molecular targeting treatment，immunohistochemical examination，5－year survival rate，5－year disease－free survival rate and local recurrence/metastasis rate．In order to understand the survival status and the presence ofrecurrence/metastasis，made follow－up visits to patients every threemonths in the 3 years after surgery and every half a year in 3－5 years after surgery，with an expiration date of 31 December 2014．Results Patients of different time periods were not significantly different in onset age(P＞0．05);patients of different time periodswere significantly different in clinical stages and axillary lymph nodemetastasis positive rate(P＜0．05);the axillary lymph nodemetastasis positive rate in 2009 was higher than that in 1999(P＜0．05)．Patients of different time periods were significant different in the rates of being detected because of discom fort，general survey or screening，the examination rates atadmission by breast ultrasound，mammography and breastMRI and the rate of the duration from getting conscious of lump to seeking treatment≤1 month(P＜0．05)．Patients of different time periods were significantly different in the rates of receiving preoperative hollow needle biopsy manner，breast－conserving surgery，preoperative neoadjuvant chemotherapy and molecular targeted therapy and the detection rates of ER，PR and Her－2 (P＜0．05)．Patients of different time periodswere significalntly different in the rates of5－year survival，5－year disease－free survival and local recurrence/metastaise(P＜0．05)．Conclusion The onset age of patients with breast cancer in the three periods did not change significantly，but diagnosis and treatmodel and prognosis were improved．The prevention work of breast cancer in Xinjiang achieved slight effectiveness．Improving the early detection rate of breast cancer and standardized application of comprehensive treatmentmeasures are the key to improve the prognosis of patients．

Breast neoplasms;Prevalence;Disease－free survival;Prognosis

R 737．9

B

10．3969/j．issn．1007－9572．2015．36．018

2015－07－16;

2015－11－12)

(本文編輯:陳素芳)

國家自然科學基金資助項目(81260390)

830011新疆烏魯木齊市，新疆醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科二病區

歐江華，830011新疆烏魯木齊市，新疆醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科二病區;E－mail:oujianghua@hotmail．com