肘關節術后感染伴骨缺損1例

王艷華 薛峰 金開基 付中國 張殿英

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·病例報告·

肘關節術后感染伴骨缺損1例

王艷華 薛峰 金開基 付中國 張殿英

感染性骨缺損多繼發于高能量損傷或污染嚴重的開放性骨折，由于創口部位的軟組織缺損、骨質外露、感染等同時存在，常易導致傷口長期不愈合，進而出現患肢局部肌肉萎縮、瘢痕組織形成，斷端患肢功能活動受限甚至截肢，是臨床上較為棘手的難題之一。該疾病治療方法文獻報道有多種，但對于不同治療方法的療效報道不一。目前尚無一種可廣泛接受的感染性骨缺損的手術治療方法[1-2]。我科于近期收治肘關節術后感染伴骨缺損患者1例，現分析報道如下。

患者女性，62歲，主因“左肘部外傷術后感染伴骨缺損1年余”于2015年3月14日經門診以“左肘關節術后感染、骨不連”收入我院。患者1年前在家中擦玻璃時不慎從三樓墜下致全身多處損傷，急診被送至當地醫院，診斷為“左肱骨髁間開放性、粉碎性骨折”。當地醫院予以急診清創和左肱骨髁間骨折切開復位鋼板內固定術(圖1)。術后兩周患者繼發切口感染，持續滲液不愈合。于當地反復清創換藥加抗感染治療，創面仍不愈合伴局部竇道形成。術后8個月復查X線片見骨折端骨質吸收，內固定松動(圖2)。遂于2個月后在該院行內固定取出術(圖3)，并繼續給予抗炎對癥治療，術后傷口仍持續不愈合，并逐步出現骨質外露。患者為進一步治療就診于我院。患者病程中無高熱、寒戰、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心慌。既往身體健康。查體左肘關節后方可見約2 cm×3 cm大小創面，局部骨質外露，可見膿性及壞死組織黏附，肘關節后上方可見一竇道，按壓有滲液(圖4)。肘關節活動范圍：伸直0°，屈曲70°，左腕關節及左手各指活動良好，末梢血運及感覺正常。余肢體關節未見明顯異常。結合患者病史及影像學檢查，診斷左肱骨遠端骨不連伴感染。患者伴有局部骨外露及竇道形成，局部解剖結構復雜，軟組織條件差。為徹底清創，術前行核素骨掃描、肘關節三維CT(圖5)、全身核素掃描以明確感染及骨缺損范圍。術前準備完善后于2015年3月18日行清創加外固定架固定術，清創前首先行竇道造影(圖6)。明確竇道軌跡。取原手術切口，逐層切開皮膚皮下，見皮下組織嚴重瘢痕化，去除部分瘢痕組織，顯露尺骨鷹嘴及肱骨遠端，見尺骨鷹嘴部分骨質硬化，以咬骨鉗咬除硬化骨質直至出現新鮮滲血面。肱骨遠端骨質明顯缺損，肱骨內髁骨與尺骨鷹嘴粘連融合，咬除部分無活性硬化骨。繼續向近端分離，顯露近端肱骨，見近端肱骨骨質明顯硬化，髓腔閉塞。清理粘連瘢痕組織，咬除硬化骨，打通骨髓腔。探查清理過程中未見明確膿腔或膿液形成。取出無活力組織后，以雙氧水、碘伏、生理鹽水順序沖洗傷口，臨時縫合傷口。更換無菌布單，重新鋪單。分別于近端肱骨和遠端尺骨鉆孔，于近端肱骨擰入2枚5 mm外固定針，于遠端尺骨擰入2枚3 mm外固定針，安裝連接桿，使肘關節屈曲約30°位固定。再次打開切口，再次沖洗后以負壓引流海綿填塞傷口，無菌薄膜覆蓋后連接負壓引流裝置。接負壓見海綿撮起良好(圖7)。術畢，將術中減除的壞死污染組織送細菌培養及藥敏。術后患者帶負壓引流送回病房。2 d后細菌培養提示金黃色葡萄球菌感染，根據藥敏結果建議使用萬古霉素抗感染治療，同時考慮到患者腎功能輕度損害，給予萬古霉素500 mg，1次/8 h，并每周監測腎功能1～2次。2015年3月25日，患者再次行清創術，拆除左肘負壓引流裝置，見創面肉芽組織新鮮，無流膿及壞死(圖8)，清洗傷口，碘伏消毒后鋪無菌巾，肱骨近端外固定架螺釘松動，予以取出，另打入2枚固定針，修剪創面皮緣，探查深部無感染跡象，保持屈肘45°，前臂旋前90°位，固定外架(圖9)。肱骨缺損處放置抗生素骨水泥spacer(圖10)。創面遠端向尺側擴大切口，行減張縫合。留置引流管后關閉創口。術后繼續予以萬古霉素抗感染、補液、止痛等對癥支持治療。術后患者體溫不高，觀察傷口切口未見異常分泌物，局部無紅腫熱痛等感染跡象。2周后傷口愈合良好，予以拆除縫線。囑患者定期返院復診，待感染完全控制3個月后行終末性治療。

圖1 肱骨髁間骨折急診行切開復位雙鋼板內固定

圖2 術后8個月出現內固定松動

圖3 術后10個月拆除內固定

討論：開放性骨折的最大危險是由于創口被污染，大量細菌侵入，并在局部迅速繁殖，導致骨感染。因此對于開放性骨折的治療，首要的任務是要盡早徹底清創，減少細菌污染創面的機會。首診醫師在接診時應立即用無菌輔料包扎傷口，不宜多次打開敷料檢查傷口。盡早進行清創手術，清創時應徹底清除壞死肌肉、皮膚和血腫，以徹底清除利于細菌生長、生存的微環境。在徹底清創的前提下，術中應盡量減少對局部血運的破壞。清創術后應充分引流并閉合創面。負壓吸引技術既可以充分引流創面分泌物，又可對創面進行封閉[1]。在本例患者治療過程中，我們在徹底清創后采用負壓吸引技術對創面進行臨時封閉，收到了良好的治療效果。

圖4 竇道形成伴局部骨外露

圖5 肘關節三維CT掃描提示骨缺損

圖6 術中造影

圖7 一次清創術后VSD負壓吸引臨時關閉創口，外架固定

圖8 二次清創術中拆除VSD見創面清潔，新鮮肉芽組織覆蓋

圖9 二次清創后關閉創面并更換外架

骨感染不是導致患者發生骨缺損的唯一病因，對患者進行早期內固定術會促使感染的發生或感染程度的加重，使得創口部位的感染程度難以控制，從而導致骨折的不愈合[2]。王亦璁認為在開放骨折行內固定，會由于廣泛的骨膜及軟組織剝離以及內植物本身的異物性刺激使感染的機會增加，甚至可導致骨髓炎。Gristinna認為在污染的傷口內放置金屬物，易使細菌形成生物膜，不利于抗身素以及自身抵抗力對其起作用，從而形成慢性感染。因此對于污染嚴重的開放性骨折，Ⅰ期盡量避免使用內固定的方式對骨折進行固定[1-3]，可采用外固定架進行固定。外固定是治療伴有軟組織損傷骨折的理想方法。尤其是對于有污染的Gustilo ⅢB、Gustilo ⅢC性開放骨折和有嚴重軟組織損傷的閉合性骨折[4]。與其他固定方法相比，外固定可以在遠離傷口感染灶對骨折進行固定，避免將感染擴散的同時，也有效的保護了骨折局部的血運、骨膜和軟組織。此外外固定可塑性強，利于進一步清創或調整骨折固定的方向和位置。雖然外固定可并發固定針道處的感染，但此類感染易于控制，很少會影響到骨折斷端的愈合。

圖10 二次清創后骨缺損區以抗生素骨水泥spacer臨時填充

國內多位學者通過研究發現，在開放性骨折中引起傷口感染的病原菌以革蘭陰性菌株為主[5-7]，因此建議采用對革蘭陰性菌株敏感的抗生素進行全身預防性用藥。對于感染性傷口，應常規對傷口分泌物或組織進行細菌培養和藥敏試驗，并根據結果進行用藥。感染性骨不連的病灶處往往血液循環較差，應用大劑量的抗生素也難以在病灶內達到有效的抗菌濃度，不僅增加了藥物的毒副反應，臨床療效也較差，故全身應用抗生素目前僅作為圍手術期的輔助治療[8]。清創植骨技術是治療感染性骨不連的基本技術。對于大段骨缺損，可采用Ilizarov技術、自體或異體骨移植、骨搬移、人工合成骨替代物等進行填充[9]。Kovoor等[10]報道應用帶血管蒂的腓骨移植治療15例感染性骨不連患者，有7例患者在腓骨植入部位共發生10次應力性骨折，故該技術的選用仍需慎重。Jain等[11]認為對于骨缺損>4 cm的感染性骨不連患者，清創植骨技術效果不理想。抗生素珠鏈的局部應用使骨感染的治愈率得到明顯的提高。本例患者骨缺損區術中采用抗生素骨水泥Spacer對其進行臨時填充，控制感染的同時維持患側肢體的長度，待感染控制后再根據患者要求綜合考慮行肘關節置換或肘關節融合。

結論:對于開放性骨折應盡早徹底清創、止血。骨折斷端進行有效固定，對于污染較重以及局部軟組織條件較差者嚴禁Ⅰ期進行內固定。術后一旦發現可疑感染或皮膚壞死的趨勢，應立即采取措施，力爭盡早將感染控制。待感染完全控制后再綜合患者情況行終末治療。

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(本文編輯：劉揚)

王艷華，薛峰，金開基，等.肘關節術后感染伴骨缺損1例[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2015,3(1):59-62.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.01.011

衛生公益性行業科研專項(20100214)；教育部創新團隊(IRT.1201)

100044北京大學人民醫院創傷骨科 北京大學交通醫學中心

張殿英， Email:zdy8016@163.com

2015-01-05)