惡性腫瘤患者無菌體液病原菌分布及耐藥性變遷

白長森，李丁，張青，張文芳，鄭珊，張鵬

(天津醫科大學腫瘤醫院、國家腫瘤臨床醫學研究中心、天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津300060)

惡性腫瘤患者無菌體液病原菌分布及耐藥性變遷

白長森，李丁，張青，張文芳，鄭珊，張鵬

(天津醫科大學腫瘤醫院、國家腫瘤臨床醫學研究中心、天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津300060)

目的 探討2010～2012年某三甲醫院腫瘤患者無菌體液感染病原菌的分布和耐藥性變化情況。方法 采用VITEK 2-Compact全自動鑒定及藥敏分析儀對惡性腫瘤患者無菌體液進行細菌、真菌鑒定和藥敏試驗，采用Whonet5.6統計軟件進行數據分析。結果 3 323株病原菌主要分離自穿刺液、血液和膽汁等標本中，占93.7%；無菌體液感染多見于胃部腫瘤科、肝膽腫瘤科和結直腸腫瘤科，占51.7%。革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌的構成比為48.8%、45.6%和5.6%。革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺及替加環素高度敏感，革蘭陰性菌對碳青霉烯類、阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦高度敏感，酵母菌對常用抗真菌藥物的耐藥率均較低。結論 腫瘤患者無菌體液中分離的病原菌種類復雜，2010～2012年該院病原菌對各種抗生素的耐藥率沒有明顯變化。

腫瘤；無菌體液；病原菌；耐藥性變遷

腫瘤患者因手術、留置靜脈導管及反復放化療等治療，導致骨髓功能受到抑制，白細胞數下降，機體免疫力降低，極易發生各種感染[1]。無菌體液感染致死率高，嚴重影響患者預后，了解分離自腫瘤患者無菌體液的病原菌分布和耐藥性變化，對臨床合理應用抗生素有重要意義。2010年1月～2012年12月，我們對天津醫科大學腫瘤醫院住院腫瘤患者無菌體液中分離的病原菌分布及耐藥性變遷進行了調查。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 3 323株病原菌分離自2010年1月～2012年12月住院腫瘤患者的穿刺液、血液、膽汁、靜脈導管、腹水、胸水和腦脊液等標本(剔除同一患者同一部位分離得到的相同菌株)。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 所有標本按《全國臨床檢驗操作規程》(第3版)[2]進行接種培養。血培養采用Bactec FX400、Bactec 9120、Bactec 9050型全自動血培養儀及配套的血培養瓶(美國BD公司)；采用VITEK 2-Compact全自動鑒定及藥敏分析儀(法國生物梅里埃公司)對細菌進行鑒定和藥敏試驗。真菌鑒定采用VITEK 2-Compact系統，藥敏試驗采用ATB FUNGUS試劑盒。培養基為天津金章科技發展有限公司產品。

1.2.2 結果判斷 采用臨床和實驗室標準協會(CLSI)M100-S23、CLSI M27-A3對結果進行判定。腫瘤患者無菌體液感染診斷標準按2001年頒發的《醫院感染診斷標準》(試行)[3]和《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南》(2007)[4]執行。

1.2.3 質控菌株 質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、陰溝腸桿菌ATCC 700323、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎鏈球菌ATCC 49619、白色念珠菌ATCC 14053和克柔念珠菌ATCC 6258。

1.2.4 統計學分析 總體情況、菌株分布、藥敏結果采用描述性統計，采用Whonet5.6統計軟件對數據進行分析。

2 結果

2.1 總體情況 共分離無菌體液標本2 669份，其中穿刺液1 415份、血液805份、膽汁281份、靜脈導管液64份、腹水40份、胸水31份和腦脊液33份。共分離出病原菌103種、3 323株，前五位的病原菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌741株(22.3%)、大腸埃希菌728株(21.9%)、糞腸球菌289株(8.7%)、肺炎克雷伯菌279株(8.4%)和銅綠假單胞菌136株(4.1%)；主要無菌體液感染科室分別為胃部腫瘤科(476株)、肝膽腫瘤科(470株)、結直腸腫瘤科(434株)、重癥監護科(218株)和胰腺腫瘤科(199株)。

2.2 不同年度無菌體液病原菌菌株分布情況 革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌分別占48.8%(1 622/3 323)、45.6%(1 514/3 323)、5.6%(187/3 323)。各年份菌株分布情況見表1。

表1 各年度無菌體液病原菌菌株分布情況

2.3 不同病原菌耐藥性及變遷

2.3.1 革蘭陽性菌 各年度革蘭陽性菌對萬古霉素、替加環素、利奈唑胺高度敏感。各年度主要革蘭陽性菌耐藥情況見表2。

表2 各年度無菌體液中主要革蘭陽性菌耐藥情況(%)

2.3.2 革蘭陰性菌 各年度革蘭陰性菌對碳青霉烯類、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。各年主要革蘭陰性菌耐藥情況見表3。

2.3.3 酵母菌 酵母菌對常用抗真菌藥物(如兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等)的耐藥率均較低(均<15%)。

表3 各年度無菌體液中主要革蘭陰性菌耐藥情況(%)

3 討論

近年來，多重耐藥菌株的出現導致醫院感染的臨床治愈率降低[5]。惡性腫瘤患者機體免疫功能相對低下，而手術、放化療等過程又會加重免疫功能的損傷，故更易發生醫院感染[6]。動態監測病原菌的分布和耐藥性變化能夠幫助臨床醫生正確合理選用抗生素。

本研究對2010～2012年我院腫瘤患者無菌體液中分離的病原菌分布及耐藥性變遷進行分析，結果顯示，腫瘤患者無菌體液感染以穿刺液、血液和膽汁為主；胃部腫瘤科、肝膽腫瘤科和結直腸腫瘤科容易發生無菌體液感染，這可能是由于腹部腫瘤患者腫瘤占位導致胸腹水及胸腔積液增多，加之進行腹部腫瘤手術及留置靜脈導管，腹腔內含有各種益生菌及條件致病菌，而手術過程利于其異位。提示醫護人員面對腹部手術的腫瘤患者時，應嚴格注意無菌操作。

革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌分別占48.8%、45.6%、5.6%；檢出的前五位病原菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。其中革蘭陽性菌的比例稍有增加，已經接近革蘭陰性菌。由于多數革蘭陽性菌廣泛存在于皮膚和周圍環境中，因此做好院內感染監測和控制至關重要。

藥敏結果顯示，革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺及替加環素仍保持很高的敏感性，對于危重的腫瘤患者可以作為經驗用藥的首選。值得注意的是我院近三年MRSA比例為16.0%，顯著低于2010年中國CHINET細菌耐藥監測網報道的51.7%[7]和2011年Mohnarin網報道的55.5%[8]，可能與腫瘤患者自身基礎疾病少，多數患者感染前并未用過抗生素有關。但耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌的比例為68.5%，與2010年CHINET網報道的71.6%相似[7]，可能是因為凝固酶陰性葡萄球菌廣泛分布于患者皮膚表面和環境中，各種侵入性手術前對腫瘤患者進行預防用藥。糞腸球菌對多數抗生素的耐藥率低于屎腸球菌，與張秀紅等[9]報道一致；屎腸球菌對萬古霉素的耐藥率為2.2%，由于腸球菌屬對萬古霉素、替考拉寧等糖肽類藥物的耐藥性，可以傳遞給其他毒性更強的細菌如金黃色葡萄球菌[9]。因此，應加強耐萬古霉素腸球菌的監測與醫院感染控制，防止其在醫院內的流行。

革蘭陰性菌對碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦有很高的敏感性，可以作為經驗用藥的首選。但要注意阿米卡星為濃度依賴性抗菌藥物，增加劑量可提高療效，也增加了不良反應，且單用易產生耐藥，故可考慮與β-內酰胺類抗生素聯合使用以起到協同作用。肺炎克雷伯菌產超廣譜β-內酰胺酶菌(ESBLs)檢出率為30.7%，低于2010年中國CHINET細菌耐藥性監測網報道的43.6%[7]，與2009年協和醫院細菌耐藥監測網報道的29.3%接近[10]。大腸埃希菌的產酶率略高于文獻報道[7，10]。本研究顯示，含酶抑制劑的復合型藥物的耐藥率明顯低于不含酶抑制劑的藥物，這可能與細菌產ESBLs有關。文獻報道，我國流行的ESBLs基因型主要為CTX-M-14和CTX-M-3，這兩種基因型的ESBLs對頭孢噻肟和頭孢曲松水解能力較強，而對頭孢他啶水解能力較弱，故我國產ESBLs菌株對頭孢他啶的敏感性高于頭孢噻肟和頭孢曲松。本研究中，頭孢他啶的耐藥率低于頭孢曲松，與文獻報道有一致之處。肺炎克雷伯菌對頭孢曲松的耐藥率低于大腸埃希菌，可能與大腸埃希菌產ESBLs率較高有關。鮑曼不動桿菌對多數抗生素的耐藥率很低，可能與無菌體液中分離的鮑曼不動桿菌數量較少有關。銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為18.4%～28.6%，和文獻[11]報道的23.1%接近。2010～2012年共分離到51株嗜麥芽窄食單胞菌，該類菌株對多數常用的抗菌藥物固有耐藥，對左氧氟沙星的耐藥率為0.5%，低于文獻報道[12]的最低水平，臨床經驗用藥可首選此藥。

酵母菌的分布以白色念珠菌為主。酵母菌對臨床上常用抗真菌藥物的耐藥率較低，其他酵母菌對氟康唑、伊曲康唑的耐藥率高于白色念珠菌，這可能與克柔念珠菌和光滑念珠菌對其存在敏感性降低的現象有關，臨床醫生應根據藥敏結果選擇抗生素。

綜上所述，2010～2012年我院腫瘤患者無菌體液中分離的病原菌種類復雜，耐藥性變化并不明顯，有些細菌的耐藥率有所降低。建議進一步加強細菌耐藥性監測，定期進行耐藥性分析，及時了解病原菌耐藥性變化，幫助臨床合理選用抗生素。

[1] 王曉慧，嚴玲微.惡性腫瘤放化療后白細胞下降致醫院感染調查與護理對策[J].中華醫院感染學雜志，2012，22(1)：104-105.

[2] 中華人民共和國衛生部醫政司.全國臨床檢驗操作規程[M].3版.南京：東南大學出版社，2006：738-753.

[3] 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行)[J].中華醫學雜志，2001，81(5)：314-320.

[4] 中華醫學會重癥醫學分會.重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007)[J].中華內科學雜志,2007,46(11):960-966.

[5] 劉敏，王欣，章政,等.2010～2011年我院住院患者腸桿菌科細菌感染情況及耐藥性分析[J].山東醫藥，2012，52(43)：80-81.

[6] 彭建忠，詹燏.腫瘤患者醫院感染的病原菌分布及危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2012，22(4)：5141-5143.

[7] 朱德妹，汪復，胡付品，等.2010年中國CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2011，11(5)：321-329.

[8] 鄭波，呂媛.衛生部全國細菌耐藥監測網2011年革蘭陽性菌耐藥監測[J].中國臨床藥理學雜志，2012，28(12)：888-892.

[9] 張秀紅，錢俊，耿先龍.醫院病原菌臨床分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，23(11)：2745-2747.

[10] 王賀，張小江，劉文靜，等.2009年北京協和醫院細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2011，11(3)：161-167.

[11] 李耘，呂媛，薛峰，等.我國2009至2010年MOHNARIN項目臨床分離常見病原菌的耐藥監測[J].中華檢驗醫學雜志，2012，35(1)：67-87.

[12] 艾效曼，胡云建，俞云松，等.2010年中國CHINET嗜麥芽窄食單胞菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2012，12(2)：105-109.

The distribution and drug resistance change of pathogenic bacteria of sterile body fluids from cancer patients

BAIChang-sen,LIDing,ZHANGQing,ZHANGWen-fang,ZHENGShan,ZHANGPeng

(TianjinMedicalUniversityCancerInstituteandHospital,Tianjin300060,China)

Objective To explore the distribution and drug resistance of pathogens isolated from sterile fluid of cancer patients of a hospital during the period of 2010-2012. Methods VITEK 2-Compact automatic analysis system was used for identification and susceptibility of bacteria and fungi. Whonet5.6 was used for statistic. Results Total of 3 323 strains were identified during the period of 2010-2012 , and most of them were isolated from puncture fluid, blood, bile, etc, accounting for 93.7%. Sterile body fluids infection was more common in the Stomach, Hepatobiliary and Colorectal Cancer department, accounting for 51.7%. The ratio of Gram-negative bacteria, Gram-positive bacteria and fungi were 48.8%, 45.6%, 5.6%, respectively. Gram-positive bacteria showed high sensitive to Vancomycin, Linezolid and Tigecycline. Gram-negative bacteria exhibited high sensibility to Carbapenems, Amikacin and Piperacillin / Tazobactam. Drug resistance of Yeasts to commonly used antifungal was low. Conclusion Pathogens isolated from sterile body fluids of cancer patients was complex, and the resistant rate to various antibiotics do not change significantly.

cancer; sterile body fluids; pathogenic bacteria; drug resistance change

國家高技術研究發展計劃(863計劃)(2011AA02A111)。

白長森(1987-)，男，技師，研究方向為臨床微生物學。E-mail：bcs123686@sina.com

張鵬(1956-)，男，主任技師，教授，研究方向為臨床微生物學。現任天津市科學技術委員會PI，主持國家“863”(子)課題1項，在研國家自然科學基金課題1項，曾獲局校級科技進步獎2項。E-mail：laopang.56@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.002

R63

A

1002-266X(2015)01-0005-04

2014-03-05)