建立公立醫院運行補償和支付新機制

饒克勤

破除公立醫院逐利機制是中央全面深化改革領導小組第十一次會議強調的問題。近日，國務院辦公廳印發了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，進一步明確了城市公立醫院改革的目標、原則和重點任務。完善補償機制與支付制度是公立醫院改革的核心問題之一，是破除公立醫院逐利機制，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續運行新機制的關鍵和有效制度安排。

合理的補償機制是維護公立醫院公益性目標的“奠基石”

我國在經濟轉型過程中，未能及時調整計劃經濟時代的籌資政策，補償和價格機制扭曲，醫療費用結構異化，導致公立醫院的“公益性”和“非營利性”特征弱化，逐利動機日益突出。主要表現：一是政府投入不到位。財政補助約占公立醫院收入的8%，國家明確的公立醫院投入政策，不少地方未能落實;二是醫療服務價格嚴重扭曲。即使城市大醫院，教授或主任醫師門診診療費僅為4-10元/人次;三是藥品和醫療耗材費用嚴重虛高，一些藥品價格高出香港公立醫院同種藥品的10倍，“以藥補醫”導致部分醫務人員行為扭曲，誘導或過度醫療，造成醫患關系緊張;四是沒有建立制衡的激勵與約束機制，醫務人員沒有參與改革的積極性。

建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制，核心在于建立合理的公立醫院籌資政策。首先，要破除“以藥補醫”機制。國家推進醫藥分開、取消藥品加成，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。從國際經驗和趨勢來看，方向和路徑是正確的。但要注重與服務價格、財政投入、支付方式、績效考核等改革措施相銜接、相配套。

其次，政府要切實履行投入責任。政府是公立醫院舉辦者，更是公益性的責任主體。國際社會認為，衛生服務市場存在著嚴重的市場失靈。目前，我國“因病致貧、因病返貧”或“災難性醫療支出”的家庭比例還比較高，加快醫療保障制度建設，力爭“大病”全覆蓋，需要從制度設計上彌補和矯正衛生領域的市場缺陷。

再次，要理順醫療服務價格，降低藥品和醫用耗材費用。價格機制是市場經濟的基礎。長期以來，我國醫療服務價格是按邊際成本而不是實際成本定價，醫療服務和醫藥及設備之間價格嚴重失衡，加上按項目、按藥品加成付費、人員工資與醫院業務收入掛鉤等制度設計，導致對醫院和醫生的激勵機制系統性扭曲。新一輪城市公立醫院試點改革，重點強調要在取消藥品加成、降低藥品和大型設備診療價格的同時，提升醫療服務價格，特別是診療、手術、護理、床位、中醫等服務項目價格，體現全社會對生命、對醫務人員勞動價值的尊重。

科學的支付制度是建立有效公立醫院激勵機制的“牛鼻子”

常見支付方式包括按項目、按服務單元、按人頭、按病種付費以及總額預算等，每種支付方式都有利有弊。目前，我國普遍實施的支付方式是按項目、按藥品加成率付費。由于缺乏監督機制，處方大小、檢查多少與科室績效、醫生收入掛鉤，缺點暴露尤為充分。

國家醫改方案要求，“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”。近年來，各地把支付制度作為公立醫院改革的突破口，進行積極探索，取得一些共識：一是預付制（按人頭、按病種付費等）在費用控制上取得初步成效，保障水平提高，就醫負擔減輕;二是引導合理就醫、改變付費方式、拉開報銷比例，引導患者更多選擇基層、縣域內就醫;三是改變醫院和醫務人員激勵機制，從追求“利潤”到控制“成本”，醫療行為轉變，不合理用藥、檢查減少;四是醫院自我管理意識增強，內部管理水平提升。雖然在實踐中也遇到了挑戰，但抓住支付制度這個“牛鼻子”，可以牽動其它問題迎刃而解。

借鑒國際、國內試點經驗，建立科學的支付制度重點要加強以下幾個方面工作：一是合理選擇支付方式。國際經驗表明，對于基層醫療衛生服務，按人頭付費是最好的支付機制。住院患者按病種付費，尤其是按疾病診斷相關組付費系統是副作用最小的機制;二是要積極開展對醫務人員的支付方式，尤其是薪酬制度的研究，細化實化醫務人員的勞動價值;三是開展成本核算研究，建立基于臨床路徑的病種、人頭或服務單元的成本核算體系，科學合理確定支付標準;四是健全醫保對醫療服務的監督和評價制度，保障醫保基金能夠轉化為安全有效的醫療服務;五是提升醫院管理水平，創新醫療服務管理新理念和新方法，用最有效的方式提供優質、高效的服務。

運行新機制是衡量公立醫院改革成功與否的“風向標”

新一輪試點改革明確提出，要建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制。我認為本質是建立完善現代醫院管理制度。

建立公立醫院運行新機制首先取決于政府治理機制的改革與完善。目前，政府辦醫職責分散在多部門，體制機制不完善，由誰作為出資人代表不明確;政府對于醫院的行政管理過于微觀，醫院管理者的作用有限。實行管辦分離、政事分開，運行新機制，關鍵要明確公立醫院的舉辦主體，形成可持續的籌資體制，明確政府與公立醫院在資產、人事、財務等方面的責權關系，將微觀運行管理權下放給醫院，充分調動醫院管理者的積極性，更好地發揮其管理自主權，維護醫院所有者的利益和資產收益，滿足社會公眾的利益和公益性要求。一些地方如上海、浙江、福建已經進行了有益探索，值得借鑒。

法人治理制度是政府舉辦和管理公立醫院的一種有效形式，也是運行新機制的重要特征。核心是完善公立醫院決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制。近年來，一些地區探索了以理事會為核心的治理機制。理事會行使出資人權利，承擔政府直接管理醫院的責任，并監督醫院運行;監事會行使監督職權，主要包括監察醫院財務和運營、監督理事會的具體管理行為等;醫院管理層履行出資人委托管理醫院的職能，對理事會負責，除接受政府監管外，承擔自主經營管理的責任，包括資產收益和相應社會職能。

強化醫院內部管理是現代醫院制度的客觀要求，是運行新機制的具體體現。新一輪試點改革，強調要建立符合行業特點的人事薪酬制度、醫療機構協同發展和分級診療制度、提升醫療質量和安全、加快信息化建設等。通過深化編制和人事制度改革，逐步建立編制備案制和“以事定費、以費養事、以事養人”的新機制。規范人才評價和績效考核體系，合理確定醫務人員薪酬水平，體現多勞多得、優績優酬。通過完善醫療質量安全制度，健全質量監控考評體系，實施臨床路徑管理，規范診療行為，提高服務質量和患者滿意度。通過提升信息化水平和管理能力，實現醫院管理的現代化、精細化。

（作者為中華醫學會黨委書記）endprint