急性冠脈綜合征患者危險因素與冠狀動脈病變的相關性研究

魏 霞,陳還珍,劉子源,劉 帥,張艷麗

急性冠脈綜合征患者危險因素與冠狀動脈病變的相關性研究

魏 霞1,陳還珍2,劉子源1,劉 帥1,張艷麗1

目的探討急性冠脈綜合征(ACS)的危險因素與冠狀動脈病變程度的相關性研究。方法回顧性分析我院疑診ACS并行選擇性冠狀動脈造影檢查(CAG)734例患者的臨床資料,依據CAG結果將其分為非ACS組(129例)和ACS組(605例),分析冠心病危險因素與冠狀動脈病變的關系,采用多因素Logistic回歸分析篩選冠心病獨立相關危險因素。結果ACS組和非ACS組年齡、男性比例、高血壓病、糖尿病、吸煙史、家族史者比例及高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平比較差異有統計學意義(P<0.05); ACS組隨著糖尿病、家族史等單個危險因素及年齡、男性比例、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平的增加,冠狀動脈病變支數、狹窄程度逐漸增加,差異有統計學意義(P<0.05),呈正相關;BMI、hs-CRP、UA、TC、TG、HDL-C、吸煙與冠狀動脈病變支數、狹窄程度差別無統計學意義(P>0.05)。結論hs-CRP、年齡、男性、糖尿病、高血壓病、吸煙為冠心病的顯著獨立危險因素。

急性冠脈綜合征;危險因素;冠狀動脈造影術

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)是指以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或血栓形成,繼發的完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征[1],為多種致病因素共同作用的結果。本研究對2014年1月—2015年1月在我院行冠狀動脈造影(CAG)734例患者的臨床資料進行回顧性分析,探討冠心病危險因素與冠狀動脈病變程度的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月—2015年1月在山西醫科大學第一醫院心內科住院治療的ACS疑診患者共734例,其中確診ACS患者605例,男458例,女147例,年齡58.87歲±10.51歲;非ACS患者129例,男72例,女57例,年齡52.93歲±10.57歲。納入標準:①首次入院的疑診冠心病患者;②臨床病史資料完整;③首次行冠狀動脈造影術。排除標準:①因經濟或其他原因不能行冠狀動脈介入治療以及資料不齊全的患者;②合并風濕性心臟病、原發性心肌病等心臟本身的其他嚴重病變;③存在嚴重肝、腎功能不全及腫瘤、慢性感染病、貧血的患者。以美國心臟病學會和美國心臟病學院(ACC/AHA)指南為診斷標準,即冠狀動脈狹窄病變累及主要冠狀動脈支≥50%診斷為冠心病[1],非ACS組為冠狀動脈造影結果陰性患者。

1.2 數據采集

1.2.1 設計調查表 記錄所有患者入院后性別、年齡、身高、體重、既往史、血生化指標,既往史包括吸煙史、冠心病家族史、高血壓病病史、糖尿病病史,空腹12 h于次日凌晨抽取靜脈血由山西醫科大學第一醫院檢驗科進行血生化指標的檢測,血生化指標包括血脂、尿酸(UA)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)。

1.2.2 診斷標準 ①家族史:一級親屬冠心病發病年齡男性<55歲,女性<65歲。②高血壓診斷采用《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)診斷標準[2]:在未使用降壓藥物的情況下,非同日3次測量血壓,收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≤90 mmHg。患者既往有高血壓史,目前正在使用降壓藥物,血壓雖然低于140/90 mmHg,也診斷為高血壓。③糖尿病診斷采用《中國2型糖尿病防治指南》(2010年修訂版)診斷標準[3]:空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L,或有明確糖尿病病史。④高脂血癥診斷采用2007年《中國成人血脂異常防治指南》診斷標準[4]:總膽固醇(TC)>5.18 mmol/L,三酰甘油(TG)> 1.70 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>3.37 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L,符合其中一項即為血脂異常。⑤肥胖患者按照2011年《中國成人肥胖癥防治專家共識》診斷標準[5]:體重指數(BMI)<24kg/m2為正常;24kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重;BMI≥28 kg/m2為肥胖。⑥吸煙:目前吸煙和既往吸煙已戒煙者。現吸煙者為≥1支/天,持續≥1年。

1.2.3 冠狀動脈造影方法 CAG被認為是診斷冠狀動脈病變范圍和狹窄程度的“金標準”,所有患者由本院心內科導管室經橈動脈行冠狀動脈造影術,按照Judkins法對左右冠狀動脈分別進行多體位攝片分析,狹窄程度用直徑減少的百分數表示。冠狀動脈造影記錄由2位介入醫師獨立作出診斷,如結果不同,將由第3位醫師作出分析,介入醫師對患者的其他數據采用盲法。記錄左主干、左前降支、左回旋支及右冠支≥50%病變血管支數,≥50%左主干病變血管計為2支,其余各計為1支。

1.2.4 冠狀動脈病變程度判定 評價冠狀動脈病變嚴重程度采用改良的Gensini評分系統[6]:在冠狀動脈8個主要節段中,將每1個節段中最嚴重的狹窄病變計入評分系統,并對其中病變的冠狀動脈血管狹窄程度進行定量評分,狹窄程度0～25%、25%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%,分別計為1分、2分、4分、8分、16分、32分。冠狀動脈各段所占系數:左主干×5;前降支近段×2.5、中段×1.5、遠段×1;第一對角支×1,第二對角支×0.5;回旋支近段×2.5、遠段×1.5,鈍緣支×1;右冠近、中、遠段各× 1,后降支、左室后支各×1。將各段系數與之相對應的狹窄程度的計分相乘,然后將各狹窄段總積分相加。積分分組第1組積分<13分(139例),第2組積分13分～26分(134例),第3組積分27分～52分(185例),第4組積分>52分(147例)。通過Gensini評分評估冠狀動脈造影病變嚴重程度,分析冠狀動脈病變程度的相關因素。

1.3 統計學處理 運用SPSS13.0統計學軟件進行數據處理。定量資料用均數±標準差(±s)表示,定性資料采用構成比表示。定量資料兩組間比較采用t檢驗或秩和檢驗,多組間比較采用方差分析或秩和檢驗。不同組間構成比的比較采用χ2檢驗。指標間的相關關系采用Pearson相關或Spearman秩相關。冠心病的影響因素分析采用非條件Logistic回歸;冠狀動脈支數與冠狀動脈狹窄程度的影響因素分析采用有序多分類資料的Logistic回歸。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 ACS組年齡、男性比例、高血壓病、糖尿病、吸煙史、家族史者比例及hs-CRP水平明顯高于非ACS組,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05),兩組BMI及LDL-C、HDL-C、TG、TC、UA水平比較差別無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 冠狀動脈病變支數與相關危險因素關系 隨著糖尿病、家族史等單個危險因素及年齡、男性比例、LDL-C增加,冠狀動脈病變支數逐漸增加,差異有統計學意義(P<0.05);BMI、hs-CRP、UA、TC、TG、HDL-C、高血壓病、吸煙與冠脈病變支數沒有明顯關系,差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 ACS組冠狀動脈造影檢查冠狀動脈病變支數與相關危險因素關系

2.3 冠狀動脈狹窄程度與相關危險因素關系 隨著高血壓病、糖尿病、家族史等單個危險因素及年齡、男性比例的增加,冠狀動脈狹窄程度逐漸增加,差異有統計學意義(P<0.05);BMI、hs-CRP、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、吸煙與冠脈病變狹窄程度沒有明顯關系,差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 ACS組冠狀動脈造影檢查冠狀動脈狹窄程度與相關危險因素關系

2.4 冠狀動脈病變支數、狹窄程度與相關危險因素關系 冠狀動脈病變支數、狹窄程度與年齡、男性比例、家族史、糖尿病、LDL-C水平呈正相關。詳見表4。

表4 A CS組冠狀動脈造影檢查冠脈病變支數、狹窄程度與危險因素的相關分析

2.5 ACS組危險因素多因素Logistic回歸分析 多危因素中hs-CRP為冠心病最顯著獨立相關危險因素(b=2.806,P<0.001),其他依次為年齡(b= 1.691,P=0.002)、男性(b=0.929,P=0.002)、糖尿病(b=1.355,P=0.001)、高血壓病(b=0.799,P= 0.001)、吸煙(b=0.751,P=0.009)。

3 討 論

自美國Framingham研究提出心血管疾病“危險因素”概念的近半個世紀以來,心血管疾病防治研究領域最重要進展在于對各種致病危險因素的認識與防控。ACS作為一種由遺傳、環境因素共同作用所致的多因素疾病,其危險因素包括可控制和不可控制危險因素,全面控制可控危險因素可防止80%以上急性冠狀動脈事件發生[7]。性別、年齡、家族史是冠心病不可控制的危險因素,流行病學調查顯示男性冠心病的發病率是女性的2倍左右,同時冠心病的發病率與年齡增加呈線性相關。目前,雌激素的保護作用被認為是男女冠心病發病差異的主要原因,主要與雌激素對血脂代謝的影響及通過多種途徑穩定血管內皮功能緩解冠狀動脈痙攣有關[8]。本研究結果顯示,性別、年齡是冠心病的獨立危險因素,家族史ACS組遠高于非ACS組,家族史在冠心病的發病過程中的機制尚不明確,目前認為與致病基因的傳遞有一定關系。

既往研究已明確高血壓病和2型糖尿病是冠心病的獨立危險因素,并證實二者與冠狀動脈粥樣硬化發生、發展的關系[9],本研究與此觀點相一致。高血壓狀態下冠狀動脈灌注壓增高,冠狀動脈血管管壁壓力增加,易造成血管內皮損傷,導致血小板聚集、脂質沉積形成纖維斑塊,同時內皮損傷釋放的炎癥介質收縮血管進一步加重血管的狹窄[10]。Le Feurie等[11]認為糖尿病導致冠心病的機制與胰島素抵抗有關,長期高血糖狀態是血管損傷的促進因素,有資料表明糖尿病患者血管動脈粥樣硬化病變范圍、程度都遠超于非糖尿病患者。因此認為積極防治高血壓、控制血糖可以降低冠心病發病率及死亡率。

大量循證醫學證據表明,脂質代謝異常與動脈粥樣硬化的病理進程有密切關系,TC、TG、LDL-C是冠心病獨立危險因素,HDL-C是冠心病保護因素[12]。本研究顯示,LDL-C與冠狀動脈病變支數、程度呈正相關,機制是長期的脂質代謝異常尤其LDL-C增高,其代謝產物可損傷冠狀動脈血管內皮,黏附分子在受損內皮表面聚集吸引炎癥因子,同時吞噬修飾轉化后的LDL-C形成泡沫細胞,泡沫細胞釋放刺激平滑肌增生的生長因子,并分泌基質形成纖維帽,最終成為易造成冠狀動脈狹窄的動脈粥樣硬化斑塊。本研究中ACS組TC、TG、LDL-C高于非ACS組,HDL-C低于非ACS組,但未證實TC、TG、LDL-C、HDL-C是冠心病的獨立危險因素,與國內外一些研究結果不一致[13],可能與部分患者入院前已進行過降脂治療或者生活飲食方式的調節有關。大多數學者認為,吸煙是冠心病的最大單項危險因素。機制是煙草中的有害物質會損傷血管內皮,影響血流動力學及凝血機制,促進動脈粥樣硬化斑塊的形成。本研究證實吸煙是冠心病的獨立危險因素,但與冠狀動脈病變支數、狹窄程度無相關性。ACS組與非ACS組BMI無明顯差異,可能與患者入院后身高、體重數據采集有誤有關,肥胖通常被考慮為次要危險因素,與其他危險因素共同參與疾病的發生、發展。因此提倡戒煙、減輕體重對于冠心病的預防也有一定的積極作用。

近年來,隨著對冠心病危險因素的研究,國內外越來越多的研究支持炎癥反應作為一種重要的觸發機制可增加急性冠狀動脈事件的發生[14]。hs-CRP是炎癥急性相時的敏感指標,與冠狀動脈急性損傷及病變發展有著密切關系,經證實其在冠心病血清中含量是正常人的2倍,機制可能與hs-CRP誘發損傷組織的活性因子生成刺激機體免疫反應,同時激活補體引發冠狀動脈粥樣硬化有關。本研究中發現hs-CRP是 ACS的獨立危險因素,但與冠狀動脈病變程度沒有相關性,與Zheng等[15]研究報道的C反應蛋白水平與冠狀動脈病變程度呈正相關趨勢但具有統計學意義(b=0.321,P=0.0 51)的結論一致。提示hs-CRP作為臨床上ACS的獨立預測因子是敏感的,但其主要反映冠脈斑塊的不穩定性,與冠狀動脈狹窄程度關系不密切。

Jelic等[16]認為血UA水平受多種因素影響,與冠心病的其他危險因素互相作用共同促進冠心病的發生、發展。UA是體內嘌呤最終代謝產物,UA水平升高伴隨著氧自由基生成增加參與炎癥反應,同時促進LDL-C氧化、尿酸鹽結晶沉積在血管壁損傷血管內皮,使血小板聚集,加重冠狀動脈狹窄[17]。本研究中發現ACS組UA水平高于非ACS組,但與冠狀動脈病變程度沒有相關性,UA作為冠心病的獨立危險因素尚缺乏充分證據。

本研究顯示,冠心病和冠脈病變相關的危險因素存在差異,但主要以傳統的危險因素為主,一些新的危險因素在冠心病發生、發展中的作用可能受樣本量及研究人群差異的影響,有待進一步擴大樣本量研究。

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R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.033

1672-1349(2015)06-0798-05

2015-02-07)

(本文編輯郭懷印)

1.山西醫科大學第一臨床醫學院(太原030001);2.山西醫科大學第一醫院

陳還珍,E-mail:chenhz2001@sina.cn