老年結(jié)核性腦膜炎49例臨床分析

宋承平,劉群群,崔 磊,智霞萍

老年結(jié)核性腦膜炎49例臨床分析

宋承平,劉群群,崔 磊,智霞萍

目的分析老年結(jié)核性腦膜炎的臨床特點(diǎn),為結(jié)核性腦膜炎早期診斷及治療提供科學(xué)依據(jù)。方法對(duì)老年結(jié)核性腦膜炎49例及成年結(jié)核性腦膜炎53例的臨床特征進(jìn)行分析。結(jié)果老年結(jié)核性腦膜炎組臨床癥狀發(fā)熱、頭痛的發(fā)生率明顯低于成年結(jié)核性腦膜炎組(P<0.05);肢體活動(dòng)障礙明顯高于成年腦膜炎組(P<0.05);老年結(jié)核性腦膜炎組平均腦脊液壓力明顯低于成年結(jié)核性腦膜炎組(P<0.05),腦脊液壓力正?；颊呙黠@高于成年結(jié)核性腦膜炎組(P<0.05);但葡萄糖低于2.5 mmol/L、氯化物低于120 mmol/L及白細(xì)胞大于10×106/L的比例,兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論老年結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)不典型,容易誤診;當(dāng)老年人出現(xiàn)不典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí),臨床無(wú)發(fā)熱、頭痛癥狀,腦脊液壓力正常、蛋白質(zhì)增高、白細(xì)胞增高、葡萄糖降低、氯化物降低患者應(yīng)考慮結(jié)核性腦膜炎診斷。

結(jié)核性腦膜炎;老年人;腦脊液壓力

結(jié)核性腦膜炎是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核最常見(jiàn)的類(lèi)型[1],是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下隙引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦血管部分可累及腦實(shí)質(zhì)病變的疾病。近年來(lái)結(jié)核病的發(fā)病率明顯升高,老年結(jié)核性腦膜炎患者也呈增加趨勢(shì)。收集我院2006年1月—2014年10月的老年結(jié)核性腦膜炎病人49例進(jìn)行分析,并與同期住院的成年組結(jié)核性腦膜炎患者53例作對(duì)照,以提高對(duì)老年結(jié)核性腦膜炎的認(rèn)識(shí),便于早期做出正確的診斷與治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年結(jié)核性腦膜炎患者(老年組)49例,男29例,女20例;年齡60歲～79歲(68.0歲± 4.9歲);并發(fā)糖尿病8例,并發(fā)高血壓12例,既往患肺結(jié)核9例。成年結(jié)核性腦膜炎患者(成年組)53例,為同期住院的中青年結(jié)核性腦膜炎患者,男24例,女29例,年齡18歲～58歲(34.7歲±13.0歲)。所有病例均符合結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)》[2]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn):有發(fā)熱、頭疼、嘔吐等典型腦膜炎癥狀,顱內(nèi)壓> 200 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa),腦脊液白細(xì)胞數(shù)>10×106/L,氯化物含量下降至120 mmol/L以下,蛋白含量增高至0.45 g/L以上,糖含量降至2.5 mmol/L以下,腦脊液中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌或伴有腦外結(jié)核病可確診。臨床癥狀不典型或腦脊液化驗(yàn)不典型伴有腦外結(jié)核病者為可疑結(jié)核性腦膜炎患者,經(jīng)抗結(jié)核治療好轉(zhuǎn)可確診。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 近期療效判定以出院時(shí)病情為準(zhǔn)。臨床癥狀、體征消失或減輕,腦脊液常規(guī)及生化正?；蚪咏楹棉D(zhuǎn),臨床癥狀、體征惡化或無(wú)改變,腦脊液常規(guī)生化檢驗(yàn)加重為未愈。

2 結(jié) 果

2.1 起病與誤診情況 老年結(jié)核性腦膜炎組急性起病2例,47例為慢性起病,成年結(jié)核性腦膜炎組急性起病14例,慢性起病29例。入院前老年結(jié)核性腦膜炎組誤診18例(36.7%),誤診為病毒性腦炎8例,腦梗死5例,細(xì)菌性腦膜炎3例,血管神經(jīng)性頭疼2例。成年結(jié)核性腦膜炎組誤診10例(18.9%),誤診為病毒性腦膜炎7例,其他3例。

2.2 癥狀和體征 老年結(jié)核性腦膜炎組頭痛、發(fā)熱的發(fā)生率明顯低于成年結(jié)核性腦膜炎組(P<0.05),肢體活動(dòng)障礙的發(fā)生率明顯高于成年結(jié)核性腦膜炎組(P<0.05),頭暈、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、乏力、納差、病理征陽(yáng)性、頸抵抗兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組癥狀和體征發(fā)生頻率比較例

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 老年結(jié)核性腦膜炎組腦脊液壓力明顯低于成年結(jié)核性腦膜炎組(P<0.05),而蛋白質(zhì)定量及葡萄糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氯化物異常的比例兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表2、表3。老年結(jié)核性腦膜炎組腦脊液壓力正常患者明顯高于成年結(jié)核性腦膜炎組(P<0.05),詳見(jiàn)表4。

表2 兩組腦脊液常規(guī)生化檢查定量結(jié)果比較(±s)

表2 兩組腦脊液常規(guī)生化檢查定量結(jié)果比較(±s)

組別n____腦脊液壓力(cmH2O)_______蛋白質(zhì)(g/L)_________氯化物(mmol/L)_______葡萄糖(mmol/L)白細(xì)胞(×106/L)老年組49199.5±75.35.89±19.6111.1±14.52.6±1.4141.2±174.1 __成年組____53_______251.2±68.4____________1.90±1.5_____________114.8±5.92.5±1.2198.2±155.4 t值-3.631.436-1.6610.520-1.238 ____P____________________<______________________________________________________________________________________________________________ 0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

表3 兩組腦脊液常規(guī)生化檢查定性結(jié)果比較例

表4 兩組腦脊液壓力檢查定性結(jié)果例

2.5 顱腦CT或MRI 老年結(jié)核性腦膜炎組共有35例行顱腦CT或MRI檢查,結(jié)果顯示3例未見(jiàn)異常,多發(fā)腦實(shí)質(zhì)結(jié)核3例,腦梗死15例,腦室擴(kuò)大、腦積水6例,腦萎縮4例,缺血性改變5例。成年結(jié)核性腦膜炎組共有36例行顱腦CT或MRI檢查,19例未見(jiàn)異常,多發(fā)腦實(shí)質(zhì)結(jié)核7例,腦梗死2例,腦室擴(kuò)大、腦積水7例,腦疝1例。兩組腦梗死發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 治療及療效 所有患者均按照《結(jié)核病》[1]的化療方案給予正規(guī)抗結(jié)核治療,早期輔以腎上腺皮質(zhì)激素、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)肝功能等治療。老年結(jié)核性腦膜炎組好轉(zhuǎn)42例,死亡6例(12.2%),未愈2例;成年結(jié)核性腦膜炎組好轉(zhuǎn)52例,死亡1例(1.9%)。兩組間病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

結(jié)核性腦膜炎是一種嚴(yán)重的繼發(fā)性結(jié)核病,繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病灶[1]。絕大部分原發(fā)病灶分布在肺部和氣管、支氣管淋巴結(jié),也可以是腸系膜淋巴結(jié)及泌尿生殖器的結(jié)核或骨結(jié)核。這些病灶中的結(jié)核菌通過(guò)病灶內(nèi)或附近的破損微血管進(jìn)入血流引起菌血癥,若進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)則有機(jī)會(huì)引起結(jié)核性腦膜炎。結(jié)核菌侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血流后并不是每一個(gè)患者都發(fā)生結(jié)核性腦膜炎,多數(shù)可能不發(fā)病,其中僅一小部分發(fā)病。即使發(fā)病,病情的輕重和病變的性質(zhì)也有很大差異。這些與機(jī)體的免疫力、反應(yīng)性和抵抗力有密切關(guān)系。

免疫衰老(immunosenescence)最初是由Roy Walford博士提出,指免疫系統(tǒng)隨著年齡增長(zhǎng)逐步惡化[3]。它涉及機(jī)體對(duì)感染的應(yīng)答能力和免疫記憶兩個(gè)方面,是老年人發(fā)病率和死亡率增加的一個(gè)主要因素。免疫衰老的重要進(jìn)程包括T細(xì)胞受體的基因多態(tài)性減少、記憶、效應(yīng)T細(xì)胞蓄積、胸腺的退化、初始T細(xì)胞的耗竭以及衰老的慢性炎性狀態(tài)。先天免疫系統(tǒng)包括巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞,是應(yīng)對(duì)細(xì)菌和病毒感染的第一道防線(xiàn),這些細(xì)胞的功能隨著年齡增長(zhǎng)而下降;老齡化過(guò)程導(dǎo)致的樹(shù)突細(xì)胞超活化和誘導(dǎo)細(xì)胞因子應(yīng)答的Toll樣受體(TLR)調(diào)節(jié)失常,是老年人感染性疾病發(fā)病率增加的一個(gè)原因;TLR和病原體之間的相互作用,刺激分泌廣譜的抗菌肽破壞病原體,并引發(fā)炎癥反應(yīng)。免疫衰老引起TLR的表達(dá)和功能失調(diào),使老年人的某些傳染病往往缺乏典型癥狀。

結(jié)核隨年齡的增長(zhǎng)患病率呈上升趨勢(shì),至75歲達(dá)到最高峰[4]。老年結(jié)核患者增多的原因與其免疫衰老有關(guān)。本研究結(jié)果顯示老年結(jié)核性腦膜炎組無(wú)明顯發(fā)熱、頭痛典型臨床癥狀,與免疫衰老引起TLR的表達(dá)和功能失調(diào)有關(guān),老年結(jié)核性腦膜炎患者缺乏典型癥狀易誤診,加之老年結(jié)核性腦膜炎患者合并腦梗死的發(fā)生率明顯高于成年患者。因此,腦梗死患者病情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)考慮合并結(jié)核性腦膜炎的可能。

本研究結(jié)果顯示,老年結(jié)核性腦膜炎組腦壓增高明顯低于成年結(jié)核性腦膜炎組,63.3%老年結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液壓力正常,考慮與老年人大腦溝回變淺、腦萎縮等生理結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng),腦細(xì)胞數(shù)進(jìn)行性減少,七八十歲時(shí)腦細(xì)胞數(shù)只有年輕人的70%,導(dǎo)致腦重量減輕,大腦萎縮,腦回縮小,腦溝增大。這點(diǎn)可以通過(guò)影像檢查的證實(shí)。結(jié)核性腦膜炎典型的腦脊液改變?yōu)椤叭叨汀奔窗准?xì)胞計(jì)數(shù)高、分類(lèi)淋巴細(xì)胞高、蛋白定量高、糖低、氯化物低,老年結(jié)核性腦膜炎組腦脊液改變不典型,但與成年結(jié)核性腦膜炎組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在臨床上老年人出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、乏力、納差、病理征陽(yáng)性、頸抵抗等癥狀,雖無(wú)發(fā)熱,要及早做腰椎穿刺,即便是腦脊液壓力正常,符合“三高二低”也要考慮結(jié)核性腦膜炎的診斷,及早診斷行抗結(jié)核治療。

老年結(jié)核病、老年結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率增高,臨床表現(xiàn)不典型,容易誤診,當(dāng)老年人出現(xiàn)不典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí),臨床無(wú)發(fā)熱、頭痛癥狀,腦脊液壓力正常、蛋白質(zhì)增高、白細(xì)胞增高、葡萄糖降低、氯化物降低患者應(yīng)考慮結(jié)核性腦膜炎診斷,建議反復(fù)腦脊液檢查并結(jié)合腦核磁及頭顱CT檢查,對(duì)早期診斷有重要意義[5],必要時(shí)給予診斷性抗結(jié)核治療,以免延誤病情。

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R541 R289

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.059

1672-1349(2015)06-0855-02

2015-02-08)

(本文編輯郭懷印)

山西省太原市結(jié)核病醫(yī)院(太原030053),E-mail:457393363@qq.com