顱骨少見良性病變的影像診斷分析

李麗，王玉錦，朱文珍，夏黎明

·骨骼肌肉影像學(xué)·

顱骨少見良性病變的影像診斷分析

李麗，王玉錦，朱文珍，夏黎明

目的：探討CT及MRI對顱骨良性病變的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析13例以骨質(zhì)破壞為主的顱骨良性病變的CT及MRI表現(xiàn)，并與其病理表現(xiàn)進(jìn)行對照分析。結(jié)果：13例中骨纖維結(jié)構(gòu)不良6例，主要CT表現(xiàn)為局限性小病灶（5例）多呈磨玻璃密度，彌漫性病灶（1例）可見磨玻璃密度及絲瓜絡(luò)樣改變；主要MRI表現(xiàn)為病灶在T1WI及T2WI上均以低信號為主；骨化性纖維瘤3例，主要CT表現(xiàn)為腫瘤呈膨脹性生長，骨皮質(zhì)破壞不明顯，無骨膜反應(yīng)；巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫2例，主要CT表現(xiàn)為病灶內(nèi)可見多發(fā)骨性分隔，MRI上可見病灶呈多房樣改變；膽固醇性肉芽腫1例，在T1WI、T2WI及壓脂圖像上病灶均呈高信號，有一定特征性；動(dòng)脈瘤樣骨囊腫1例，其特征性影像表現(xiàn)為病灶內(nèi)可見液-液平面。結(jié)論：部分顱骨良性病變具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，CT及MRI檢查有助于這類病變的診斷及鑒別診斷。

磁共振成像；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；顱骨病變；骨纖維結(jié)構(gòu)不良；骨化性纖維瘤；巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫；動(dòng)脈瘤樣骨囊腫；膽固醇性肉芽腫

本文回顧性分析13例較為少見的顱骨良性病變的影像學(xué)特點(diǎn)，通過比較各種病變的影像學(xué)特征，并結(jié)合其臨床及病理表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，總結(jié)CT及MRI對顱骨良性病變的診斷價(jià)值。

材料與方法

本組13例中，男9例，女4例。年齡13～63歲，平均32歲。8例僅行CT檢查，5例行CT及MRI檢查。CT掃描使用GE Hispeed螺旋CT掃描儀，所有病例均行橫軸面掃描，層厚5～10 mm，螺距1.5，矩陣512×512，重建層厚0.63～1.25 mm。MRI檢查采用GE Signa 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，常規(guī)頭線圈，常規(guī)行SE序列橫軸面、矢狀面及冠狀面掃描，T1WI：TR 400 ms，TE 30 ms；T2WI：TR 3000 ms，TE 90 ms；層厚5～10 mm，矩陣256×256。經(jīng)靜脈團(tuán)注Gd-DTPA行T1WI增強(qiáng)掃描，劑量0.1～0.2 mmol/kg，掃描參數(shù)同平掃。

結(jié) 果

13例中骨纖維結(jié)構(gòu)不良（圖1）6例，男4例，女2例；4例行CT檢查，2例行CT及MRI檢查。病變局限于右側(cè)頂骨2例（2/6），左側(cè)頂骨1例，額骨左眼眶上部1例，位于額骨左側(cè)至鼻棘并突向左側(cè)篩竇1例，彌漫分布于雙側(cè)額、頂、顳、枕骨及雙側(cè)眼眶1例。CT上均表現(xiàn)為局部骨質(zhì)異常膨大、正常骨小梁消失；5例局限性病灶呈磨玻璃密度，其內(nèi)可見斑片狀、點(diǎn)狀致密影；彌漫性病灶1例，可見磨玻璃密度及絲瓜絡(luò)樣改變，MRI上呈稍長T1、短T2信號或以低信號為主的混雜信號。

骨化性纖維瘤（圖2）3例，均為男性，3例均只行CT掃描。病變位于右下頜骨1例；位于右側(cè)篩竇內(nèi)，與右側(cè)蝶骨嵴、眼眶內(nèi)側(cè)壁、蝶竇壁及篩板緊密相連1例；位于左側(cè)前顱窩底，累及鼻中隔、上鼻甲1例。CT示病灶較致密，呈膨脹性生長，邊界較清楚，所累及的骨質(zhì)無正常骨小梁結(jié)構(gòu)，骨皮質(zhì)破壞不明顯，無骨膜反應(yīng)，骨窗圖象上3例病灶均以致密高密度為主，其中1例病灶內(nèi)可見小囊變區(qū)。

巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫（圖3）2例，男1例，女1例，2例均行CT及MR檢查。病變分別位于右側(cè)和左側(cè)中顱窩，CT示病灶均累及顱底，表現(xiàn)為類圓形、膨脹性骨質(zhì)破壞，蝶骨、顳骨鱗部、巖部及中耳鼓室壁均可見骨質(zhì)破壞，病灶內(nèi)可見多發(fā)骨性分隔，其中1個(gè)病灶內(nèi)有多發(fā)囊狀低密度影，另1個(gè)病灶以稍低密度為主。MR圖像上兩者均呈混雜信號、多房樣改變，位于左側(cè)顱中窩的病灶在T1WI上以等信號為主、可見低信號分隔，T2WI上呈高信號，可見低信號分隔，周邊有低信號環(huán)；位于右側(cè)顱中窩的病灶在T1WI上呈等低混雜信號、周圍可見高信號環(huán)，T2WI上呈高信號影，并可見低信號分隔，周邊有低信號環(huán)。

膽固醇性肉芽腫（圖4）1例，為男性，行CT及MRI掃描。病灶位于額骨左側(cè)并累及左側(cè)眼眶，CT示病灶位于左側(cè)額骨并突入眼眶及左額竇，局部骨質(zhì)破壞，其內(nèi)有少許殘存骨質(zhì)，周邊骨質(zhì)呈壓迫吸收改變；MR T1WI、T2WI及壓脂圖像均顯示病灶呈高信號，其內(nèi)可見斑片狀及條索狀低信號，增強(qiáng)掃描病灶未見明顯強(qiáng)化。

動(dòng)脈瘤樣骨囊腫（圖5）1例，為女性，僅行CT掃描。CT示病灶位于右側(cè)額竇及篩竇內(nèi)，密度不均，可見數(shù)個(gè)液-液平面，呈膨脹性生長，周圍可見硬化邊，周邊骨壁受壓、可見骨質(zhì)吸收改變。

討 論

由于上述疾病相對少見，部分影像表現(xiàn)又較為相似，因此在診斷時(shí)容易被混淆或誤診。然而這些疾病的影像學(xué)又具有比較獨(dú)特的特點(diǎn)，影像上可以對其作出傾向性的診斷。現(xiàn)將其影像特點(diǎn)分述如下。

圖1 骨纖維結(jié)構(gòu)不良。a）CT骨窗圖像，顯示病灶累及雙側(cè)額骨、顳骨及枕骨左側(cè)，局部骨質(zhì)異常膨大、破壞，其內(nèi)可見磨玻璃密度及絲瓜絡(luò)樣改變，鄰近骨皮質(zhì)吸收變薄；b）MR T1 WI示病變累及雙側(cè)眼眶，呈稍低信號為主的混雜信號；c）T2 WI示病灶呈短T2信號為主的混雜信號；d）鏡下顯示腫瘤由增生的梭形成纖維細(xì)胞及不成熟的編織骨構(gòu)成，梭形細(xì)胞較疏松、無異形性，周圍有較多膠原纖維形成，骨小梁纖細(xì)、不規(guī)則、呈字母或豆點(diǎn)狀、被纖維結(jié)締組織分割（×10，HE）。 圖2 骨化性纖維瘤。a）CT示病灶呈致密骨密度（箭），位于右側(cè)篩竇內(nèi)，累及右側(cè)蝶骨嵴、眼眶內(nèi)側(cè)壁、蝶竇壁及篩板；b）骨窗圖像示病灶內(nèi)有低密度囊變區(qū)；c）鏡下顯示腫瘤由富含纖維細(xì)胞的結(jié)締組織構(gòu)成，可見嗜堿性鈣化物沉積（×10，HE）。

骨纖維結(jié)構(gòu)不良也稱為骨纖維異常增殖癥，是一種骨髓和網(wǎng)狀骨被纖維結(jié)締組織和不規(guī)則骨所代替的瘤樣病變，占全身骨良性病變的5%～7%，其在額面部骨纖維病變中最為常見［1］。本病的特征性CT和MRI表現(xiàn)為受累骨膨大、骨髓腔密度增高或信號減低、均勻或不均勻，病變沿骨生長方向延伸、與正常骨組織無明確分界，無骨膜反應(yīng)和軟組織腫塊［2］。增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化，是其主要特征。有文獻(xiàn)指出病灶亦可液化壞死或合并出血，如果病變內(nèi)出現(xiàn)壞死液化區(qū)，則T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；如合并出血?jiǎng)tT1WI呈高信號，病灶內(nèi)殘存的骨髓組織T1WI上亦呈高信號，脂肪抑制技術(shù)可將其與出血區(qū)分開來［3］。本文所搜集病例多為局限發(fā)病，病灶均未見明顯液化壞死或出血表現(xiàn)。當(dāng)骨纖局限發(fā)病且病灶較小時(shí)與骨化性纖維瘤不易鑒別。

圖3 巨細(xì)胞修復(fù)性性肉芽腫。a）CT顯示病灶位于右側(cè)顱中窩（箭），累及右側(cè)顳骨、蝶骨大翼及顳骨巖部，呈膨脹性骨質(zhì)破壞，其內(nèi)可見條片、點(diǎn)片狀骨嵴，鄰近骨皮質(zhì)吸收、變薄；b）MR T1 WI，顯示病灶呈以等-稍長T1信號為主的混雜信號，周圍可見高信號環(huán)；c）MR T2-FLAIR圖像，顯示病灶呈以等-長T2信號為主的混雜信號，其內(nèi)有低信號分隔，周邊可見低信號環(huán)；d）鏡下示病變由肌纖維母細(xì)胞和纖維母細(xì)胞、破骨樣巨細(xì)胞及反應(yīng)性的編織骨所組成可，并可見少量炎性細(xì)胞，出血區(qū)域主要由破骨樣巨細(xì)胞圍繞并被纖維結(jié)締組織分開，骨小梁周圍可見成骨細(xì)胞（×10，HE）。圖4 膽固醇性肉芽腫。a）CT骨窗圖像，顯示病變（箭）位于額骨左側(cè)并累及眼眶；b）另一層面示額骨左側(cè)骨質(zhì)吸收破壞，病灶內(nèi)可見少許殘存骨質(zhì)；c）MR T1 WI，顯示病灶呈高信號（箭）；d）T2-STIR圖像，顯示病灶呈高信號，其內(nèi)可見斑片狀、條索狀低信號；e）MR增強(qiáng)冠狀面圖像，顯示病灶無明顯強(qiáng)化；f）鏡下示病灶內(nèi)主要為不規(guī)則的梁索狀骨樣組織和含有薄壁血管的疏松結(jié)締組織，部分區(qū)域內(nèi)可見大量泡沫細(xì)胞浸潤和含鐵血黃素沉著，并可見膽固醇性肉芽腫形成（×10，HE）。

骨化性纖維瘤是一種臨床較少見的良性骨腫瘤，可累及全身各骨，85%累及面骨，以頜骨常見，12%累及顱蓋骨［4-5］。影像學(xué)表現(xiàn)：CT診斷依據(jù)腫瘤密度［4］，分為硬化型（病變密度高而致密，如象牙質(zhì)樣），囊型（病變密度低，呈膨脹性透亮區(qū)，內(nèi)部可有少量骨化斑點(diǎn)），混合型（內(nèi)部表現(xiàn)為密集分布骨化斑點(diǎn)，有的表現(xiàn)為彌漫性的不均勻密度呈磨砂玻璃狀），MRI表現(xiàn)病變T1WI及T2WI均以低信號為主。本文所搜集病灶主要以硬化型為主。骨化性纖維瘤呈局限性的硬化型時(shí)，容易與骨瘤相混淆，而其呈囊型或混合型時(shí)需注意與骨纖維結(jié)構(gòu)不良相鑒別。

巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫［6］是一種少見的非腫瘤性良性病變，本病是由于炎癥或各種刺激因素導(dǎo)致骨腔內(nèi)及周圍組織出血灶的一種修復(fù)性反應(yīng)。是一種骨質(zhì)破壞，可伴有局部侵襲性，其影像學(xué)表現(xiàn)容易被誤診為腫瘤。病變多位于頜骨，其次是鼻骨、顳骨、篩骨和蝶骨等，發(fā)生在四肢短管狀骨者罕見；好發(fā)于30歲以下，女性多于男性，可單發(fā)或多發(fā)［6］。影像學(xué)表現(xiàn)：CT顯示病灶多呈圓形或卵圓形，可為溶骨性、膨脹性骨質(zhì)破壞，境界不清楚，常為多房性，可混雜有點(diǎn)狀或灶狀高密度影，可有囊變，一般無骨膜反應(yīng)，本文中病例的表現(xiàn)與此相符；本病的特征性MRI表現(xiàn)為＂三低信號＂，即病灶在T1WI、T2WI及DWI上均呈低信號，有囊變時(shí)在T2WI上可呈高信號改變，本組病例在MRI上均表現(xiàn)為混雜信號，但在T1WI及T2WI上病灶內(nèi)均可見低信號分隔。有文獻(xiàn)報(bào)道，部分巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫在CT及MR圖像上可顯示有多個(gè)液平面［7］，本文所搜集病例均可見多房樣改變，但未見明顯液平面。由于巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫與骨巨細(xì)胞瘤在影像學(xué)表現(xiàn)上十分相似，因此鑒別診斷比較困難。

圖5 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫（患者有右側(cè)眼眶手術(shù)史）。a）CT示右側(cè)額竇內(nèi)軟組織腫塊呈膨脹性生長，突向顱內(nèi)（箭），其內(nèi)密度不勻，可見液-液平面；b）骨窗圖像示右側(cè)額竇竇壁骨質(zhì)吸收破壞；c）鏡下示腫瘤內(nèi)有囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)含大量紅細(xì)胞，囊壁內(nèi)層可見巨細(xì)胞性肉芽腫伴含鐵血黃素沉積，并可見反應(yīng)性組織細(xì)胞、破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生、無異形性，外層可見反應(yīng)性編織骨（×10，HE）。

膽固醇肉芽腫是局部組織的一種異物反應(yīng)，是一種內(nèi)含膽固醇結(jié)晶和異物巨細(xì)胞的肉芽組織［8］。最常見于顳骨，也可位于鼻竇、鼻中隔、眼眶、篩骨和下頜骨，發(fā)生于乳腺內(nèi)也有報(bào)道［9］。主要影像學(xué)表現(xiàn)為膨脹性、囊性病變，CT上多呈邊緣光滑的軟組織腫塊，與腦組織密度接近，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化或呈環(huán)形強(qiáng)化［10］；典型MRI表現(xiàn)為“三高信號”，即病灶在T1WI、T2WI及STIR圖像上均呈高信號，本文病例的MRI表現(xiàn)與此相符。膽固醇性肉芽腫在MR圖像上特征性的“三高”表現(xiàn)，雖然少見，但有一定特異性。

動(dòng)脈瘤樣骨囊腫是一種良性腫瘤樣病變，病因不詳，多見于5～20歲的青少年，好發(fā)于長管狀骨及脊柱，發(fā)生于顱骨較少見［11］。影像學(xué)表現(xiàn)為邊界清楚的多房分葉狀囊性膨脹性骨質(zhì)破壞灶，CT圖像上顯示病灶內(nèi)有骨性間隔，周圍有硬化邊；MR圖像顯示病灶內(nèi)信號不均，T1WI上呈等或低信號、部分可為高信號，T2WI上呈高信號，有低信號硬化邊，邊界較清晰，病灶內(nèi)囊腔大小不一，多數(shù)患者可見典型的液-液平面，液面上部呈明顯長T1、長T2信號，下部多呈等T1、等T2信號［12］。本文中病例雖無MR圖像，但CT圖像也隱約可見病灶內(nèi)有液平面，有助于診斷。

顱骨的骨纖維結(jié)構(gòu)不良、骨化性纖維瘤、巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫、膽固醇性肉芽腫和動(dòng)脈瘤樣骨囊腫等良性骨病的影像學(xué)表現(xiàn)均具有一定的特征性，雖然最終確診有賴于手術(shù)病理或骨穿刺活檢，但仔細(xì)分析其CT及MRI等影像學(xué)表現(xiàn)有助于進(jìn)行診斷及鑒別診斷。

［1］ 孫云峰.顱骨骨纖維異常增殖癥的CT表現(xiàn)［J］.北方藥學(xué)，2013，10（9）：102-103.

［2］ 陳曉麗，王振常，鮮軍舫.顱骨骨纖維異常增殖癥的CT和MRI診斷［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2009，24（8）：888-891.

［3］ 霍沃德里，魚博浪.顱腦MR和CT診斷學(xué)（第四版）［M］.西安：世界圖書出版社，2000：767，693-696.

［4］ 呂正飛.顱骨骨化性纖維瘤的X線和CT征像分析［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2012，32（1）：18-19.

［5］ 梁碧玲.骨與關(guān)節(jié)疾病影像診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：408-409.

［6］ 劉軍，黃德亮，韓東一，等.顳骨巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫［J］.中華耳科學(xué)雜志，2004，2（1）：34-36.

［7］ 趙艷梅，史保院.顳骨巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫2例［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（16）：914-915.

［8］ Astarci HM，Sungu N，Samim EE，et al.Presence of cholesterol granuloma in the maxillary and ethmoid sinuses［J］.Oral Maxillofac Surg，2008，12（1）：101-103.

［9］ Bezi？J，Pilji？-Burazer M.Breast cholesterol granuloma：a report of two cases with discussion on potential pathogenesis［J］.Pathologica，2013，105（6）：349-352.

［10］ 李忠萬，胡國華.中耳膽固醇肉芽腫研究現(xiàn)狀［J］.J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg（China），2008，22（19）：910-912.

［11］ 詹阿來，李紅嬰，黃慶文，等.MRI診斷顱骨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫三例［J］.中華放射學(xué)雜志，2006，40（11）：1224-1225.

［12］ 周永紅，馮友權(quán)，譚志，等.扁骨和不規(guī)則骨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的影像診斷［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2008，23（8）：907-910.

Imaging diagnosis of rare benign skull lesions

LI Li，WANG Yu-jin，ZHU Wen-zhen，et al.Department of Radiology，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huangzhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，P.R.China

Objective：To assess the value of CT and MRI in the diagnosis of benign lesions of the skull.Methods：CT and MRI data of 13 cases with bone destruction caused by benign skull lesions were retrospectively analyzed and correlated with the pathological features.Results：Of 13 cases，6 cases were diagnosed as fibrous dysplasia，the main CT manifestations were that five cases of the small focal lesions showed ground-glass density while the diffuse lesions（1 case）showed groundglass density and loofah-like changes；three cases were ossifying fibroma，the main CT manifestations were expansive growth without periosteal reaction and cortical destruction；two cases were giant cell reparative granuloma，the main CT manifestations were multiple osseous septations inside the lesions，and on MR images the lesions showed multilocular changes；one case was cholesterol granuloma，the lesion showed high signal intensity on T1WI，T2WI and T2-STIR images，which was the characteristic feature；one case was aneurysmal bone cyst，its most characteristic imaging finding was liquid-liquid level inside the lesion.Conclusion：Some of the benign lesions of skull have characteristic manifestations，CT and MRI are very useful for the diagnosis and differential diagnosis of these diseases.

Magnetic resonance imaging；Tomography，X-ray computed；Skull lesions；Osteofibrous dysplasia ossifying fibroma；Giant cell reparative granuloma；Aneurysmal bone cyst；Cholesterol granuloma

R814.42；R445.2

A

1000-0313（2015）12-1217-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.12.015

2015-10-08

2015-11-02）

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射學(xué)教研室

李麗（1985-），女，湖北黃石人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事五官和神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)診斷工作。

王玉錦，E-mail：yujin.wang＠hotmail.com